Edit History

Jens_P skrev 19 minutter siden:

Er her den store utfordringen ligger. Kompetanseoverføring, endring av prosedyrer og ikke minst endring av holdninger og (u)kultur.

Holdninger og kultur er det vanskeligste siden flertallet av menneskene av natur motsetter seg endringer. 

Er fryktelig trist hvis det viser seg at hendelsesmønsteret i forkant av denne ulykken er det samme som man har hatt ved tidligere ulykker.

Helt enig, her er vi ved kjernen av et stort problem.

Det er i dag så mange forskellige prosedyre, rutiner og instrukser som skal etterleves at ingen har den fulle oversikt over alt man er underlagt og hva som gjelder til enhver tid, men alle kjenner konsekvensen av prosedyrebrudd. Du er dessverre kommet til det nivået av etterforskningen meget godt kan avdekke at man sto med ansiktet dypt ned i en navigasjonsmanual eller farledsmanual for å finne ut hva man skal gjøre i en slik situasjon der hvor man har bommet i planleggingen av seilasen istedet for å dra i reverseringshendelen og stanse fartøyet innetil man fikk kontroll på situasjonen.

Normal sjømannskap er i enkelte sektorer av den maritime næringen dessverre i ferd med å bli et fremmedord. Alle er livredde for å bryte prosedyrer og famler febrilsk i manualene når ting blir uforutsett istedet for å benytte den instrumenteringen man har, godt sjømannskap, erfaring, kommunikasjon og kunnskaper om maritimt regelverk til å avklare en situasjon. Jeg blir skremt når jeg leser at man "skal stanse båten i tre etapper" hva gjelder grunnstøtingen til kystvaktfartøyet. Hva om man glemte den første og gikk rett på den andre, oppdaget dette, så satte full fart igjen for å starte fra scratch igjen?

Man kan kanskje le av slikt men det er dessverre mye nærmere realiteten enn de fleste aner. Graverende tilfeller av total systemsvikt som gjør at folk handler fullstendig irrasjonelt. Det som skulle gjøre seilas sikrere er i ferd med å få en helt motsatt effekt.

Understreker at dette er rettet på generelt grunnlag, ikke mot denne hendelsen da det ikke foreligger noen rapport enda.

Jens_P skrev 18 minutter siden:

Er her den store utfordringen ligger. Kompetanseoverføring, endring av prosedyrer og ikke minst endring av holdninger og (u)kultur.

Holdninger og kultur er det vanskeligste siden flertallet av menneskene av natur motsetter seg endringer. 

Er fryktelig trist hvis det viser seg at hendelsesmønsteret i forkant av denne ulykken er det samme som man har hatt ved tidligere ulykker.

Helt enig, her er vi ved kjernen av et stort problem.

Det er i dag så mange forskellige prosedyre, rutiner og instrukser som skal etterleves at ingen har den fulle oversikt over alt man er underlagt og hva som gjelder til enhver tid, men alle kjenner konsekvensen av prosedyrebrudd. Du er dessverre kommet til det nivået av etterforskningen meget godt kan avdekke at man sto med ansiktet dypt ned i en navigasjonsmanual eller farledsmanual for å finne ut hva man skal gjøre i en slik situasjon der hvor man har bommet i planleggingen av seilasen istedet for å dra i reverseringshendelen og stanse fartøyet innetil man fikk kontroll på situasjonen.

Normal sjømannskap er i enkelte sektorer av den maritime næringen dessverre i ferd med å bli et fremmedord. Alle er livredde for å bryte prosedyrer og famler febrilsk i manualene når ting blir uforutsett istedet for å benytte den instrumenteringen man har, godt sjømannskap, erfaring, kommunikasjon og kunnskaper om maritimt regelverk til å avklare en situasjon. Jeg blir skremt når jeg leser at man "skal stanse båten i tre etapper" hva gjelder grunstøtingen til kystvaktfartøyet. Hva om man glemte den første og gikk rett på den andre, oppdaget dette, så satte full fart igjen for å starte fra scratch igjen?

Man kan kanskje le av slikt men det er dessverre mye nærmere realiteten enn de fleste aner. Graverende tilfeller av total systemsvikt som gjør at folk handler fullstendig irrasjonelt. Det som skulle gjøre seilas sikrere er i ferd med å få en helt motsatt effekt.

Understreker at dette er rettet på generelt grunnlag, ikke mot denne hendelsen da det ikke foreligger noen rapport enda.