tobixen
9 hours ago, Ugleseth said:Nå har ikke jeg lest hele tråden og mulig det har vært belyst før .
Jeg har i allefall nevnt det i ett innlegg. Klokka er fire om natta, og folk tenker ikke klart - det anser jeg som hovedårsaken til ulykken. Det er blitt nevnt av flere at ulykken kunne vært forhindret dersom bare én av de involverte (enten på HI, Sola eller VTS) hadde vært våken, i stand til å tenke klart og kommunisere tydelig.
Det er også lett å forestille seg at folka på HI også er slitne etter en lang og tung øvelse - en øvelse som endelig er ferdig, de er i hjemlig farvann, og de har senket skuldrene. I tillegg er hormonnivået blant mannfolk i sin mest fruktbare alder noe høyt etter å ha vært foruten feminint selskap i lengre tid, de lar seg lett bli "forstyrret" av feminint selskap på brua.
En annen ting, man har masse rutiner og prosedyrer for å unngå denne typen uhell - problemet er at rutiner og prosedyrer ikke blir fulgt. Hvorfor? Kanskje det er fordi det er for mange prosedyrer og regler man må følge? Slike hendelser har ofte den konsekvens at man får enda fler rutiner og prosedyrer å følge - men det hjelper jo fint lite.
En liten anekdote fra min egen tid på rekruttskolen; vi skulle være ute i telt midt på vinteren, og vi skulle fyre med primus for å holde varmen i teltet. Av sikkerhetsmessige grunner var det veldig viktig at man fulgte med på primusen (uren forbrenning kan gi fare for CO-forgiftning, brannrisiko, etc), så en person skulle til enhver tid være primusvakt. Vi ble innprentet med hvor viktig det var å holde seg våken når man var primusvakt mens resten av patruljen sov. Vi fikk vite at man ville bli refset hardt dersom man sovnet som primusvakt - men vi fikk ingen opplæring eller instruksjoner om "hvordan holde seg våken som fyringsvakt". For meg var det helt opplagt at denne arbeidsoppgaven var jeg ikke kapabel til, jeg ville sitte og duppe mens primusen fyrte, og eneste jeg kunne håpe på var at ingenting gikk galt, samt at det ikke ble oppdaget og at jeg dermed ikke fikk refs - og jeg kunne ikke like godt nekte å være fyringsvakt heller. I etterpåklokskapens lys skulle jeg selvfølgelig ha påpekt at det ligger i min natur å sovne når jeg etter en hard dag ute i felt får ansvaret for å stirre på en primus i flere timer natterstid. Å basere sikkerheten på at en allminnelig vernepliktig har fått ordre om ikke å sovne, under trusler om refs ... det holder ikke mål! Dette er lenge siden, og er neppe sammenlignbart med situasjonen på brua på HI ... men jeg ser det ikke som helt utenkelig at mannskapet har fått ordrer som ikke kan etterfølges, uten at det går på akkord med sikkerheten.
"Jeg driter i at dere ikke har sovet på fem døgn - dere har å holde dere våkne én natt til, og det er en ordre. Dere holder 17 knop, det er en ordre. Og skulle dere mot formodning sovne, så lar dere allikevel vær å krasje med Aframaks-tankere ... det er en ordre!". (Nei, det er nok ikke akkurat slike ordrer de har fått, og ja ... dette var rett etter vaktskifte, jeg regner med at de faktisk hadde fått sove noe, men jeg har en viss tro på at ansvaret egentlig ligger minst ett nivå høyere enn hos de som faktisk satt på brua).
