Jump to content

Edit History

Ventus

Ventus

32 minutes ago, Stradivarius said:

 

Det er ikke etterpåklokskap å påpeke feil ved ting som burde vært en del av et "sikkerhetsnett", men som ikke fungerte som det skulle. Poenget her er jo at menneskelige feil oppstår ganske ofte, men det er noe man tar høyde for når man designer sikkerhetssystemer og målet er da at menneskelige feil ikke skal føre direkte til katastrofe, man skal ha sikkerhetssystemer som fanger opp menneskelige feil og korrigerer dem i tide.

 

I denne saken er det mange ting som har gått galt. Det at en utkikk på Helge Ingstad på lang avstand tar feil av det han ser og tror at det han ser er Stureterminalen, mens det i virkeligheten er et tankskip, er en menneskelig feil som i utgangspunktet burde være ganske udramatisk. Hvis han fortsetter å følge godt med på det han ser foran seg burde han ha gode muligheter for å oppdage relativ bevegelse mellom disse lysen og de lysene som faktisk er på Stureterminalen. Spesielt når man begynner å nærme seg og den relative forskjellen i avstand øker.

 

Dessuten blir jo Helge Ingstad kalt opp og bedt om å endre kurs. Hvis de da hadde stilt seg selv, eller losen på Sola TS, spørsmål om hvorfor det var nødvendig å endre kurs, kunne det ha ført til at de oppdaget og korrigerte den initielle feilen.

 

Videre har de AIS som vil kunne gi dem informasjon som korrigerer den opprinnelige feilen. Uansett hva man tror at de lysene er, kan man ikke bare ignorere at man ser det kommer et skip rett imot dem.

 

Som om ikke det var nok, så har de også radar ombord, et instrument som egner seg utmerket til å oppdage faste objekter man har rett foran seg på lang avstand. Hvis ingen av de tidligere mulighetene for å korrigere den opprinnelige feilen førte frem, så kunne det å kikke litt på radaren vært nok til å korrigere feilen.

 

Alt dette gikk galt på Helge Ingstad, og de fortsatte derfor bare rett mot tankskipet i 17 knop. Men det er flere elementer i sikkerhetsnettet som også sviktet. De har radiokommunikasjon og kunne derfor fått informasjon fra andre som oppfattet situasjonen korrekt. Losen på Sola TS kunne beskrevet situasjonen for Helge Ingstad. Selv om sannsynligheten er lav for at et annet skip ikke oppfatter situasjonen, så er ikke sannsynligheten 0. Derfor er det bedre å gi utfyllende opplsyninger enn å ta det for gitt at alle andre har full oversikt. Da reduserer man risikoen for alle parter. Jeg for min del stusser over måten losen på Sola TS kommuniserer på. En ting er at han ikke oppgir slike opplysninger som kunne avverget ulykken, en annen ting er tonen han tar, hvor han rett og slett gir Helge Ingstad ordre om å dreie styrbord. En mer fruktbar måte å kommunisere på, i hvert fall etter at Helge Ingstad avslår, ville vært å invitere til en dialog og prøve å finne en avklaring. Men lose på Sola TS virker faktisk ganske uinteressert i å finne en avklaring etter at Helge Ingstad avslår å ta til styrbord.

 

På toppen av alt dette har vi trafikksentralen som når som helst kunne gått inn og korrigert den sviktende kommunikasjonen til losen på Sola TS, eller gitt instrukser om hvilken kurs Helge Ingstad (og Sola TS) burde følge. Men ingen ting av dette fungerte. Det som skulle vært et velfungerende sikkerhetsnett sviktet totalt og du har rett i at det er Helge Ingstad som i størst grad har sviktet. Men det er likevel fullt ut på sin plass å kritisere de andre aktørene som både kunne og burde vært i stand til å avverge katastrofen, men som ikke gjorde jobben sin tilfredsstillende.

 

Svaret er bra og utfyllende. Men en ting som også må med er tidsdimensjonen; samt noe som delvis (manglende deler i det åpne lydklippet?) virker å være feil faktum.

 

Hovedproblemet i situasjonen ser ut til å være at uansett input til HI klarer man hverken å tolke det, sette i kontekst, handle eller på noen som helst måte avverge - manøvren de gjør er muligens til og med med på å forverre. Og man har enda ikke startet på hva som gikk galt under skadekontrolldelen etterhånden...

 

https://www.aibn.no/Sjofart/Undersokelser/18-968

 

Ca. kl. 0357 så losen ekkoet til et sørgående fartøy på radaren. Fartøyet befant seg nord for Sola TS. Losen så fartøyets grønne lanterne og at det ville krysse hans kurslinje, men de hadde ikke AISsignal på fartøyet.
Kl. 0358 kalte losen opp Fedje VTS og spurte etter navnet på fartøyet som kom imot på babord. VTS svarte at de ikke hadde noen opplysninger om dette fartøyet. Losen og kapteinen på Sola TS forsøkte deretter å få kontakt med fartøyet på andre måter. De blinket med Aldis lampen, og losen ba kapteinen på Sola TS om en 10 graders styrbord kursendring til 000°.
Ca. kl. 0400 kalte Fedje VTS opp Sola TS, og informerte om at fartøyet muligens var KNM Helge Ingstad. Kort tid etter dette kalte losen opp KNM Helge Ingstad og ba om at de måtte svinge styrbord over med en gang. Brobesetningen på KNM Helge Ingstad meldte tilbake at de ikke kunne svinge styrbord før de hadde passert objektet de hadde på styrbord side.  
Litt etter kl. 0400 befant KNM Helge Ingstad seg ca. 400 m fra Sola TS. Da KNM Helge Ingstad ikke endret kursen, kalte både losen og Fedje sjøtrafikksentral opp KNM Helge Ingstad og ba om at fartøyet måtte foreta seg noe. Kort tid etter slo Sola TS full bakk i maskinen og KNM Helge Ingstad foretok en unnamanøver, men det var for sent og de to fartøyene kolliderte.
Kollisjonen påførte KNM Helge Ingstad store skader. De mistet kontroll på ror og fremdrift. Dette medførte at fartøyet fortsatte ukontrollert inn mot land hvor det grunnstøtte kl. 0411 ca. 10 minutter
Statens havarikommisjon for transport Statens havarikommisjon for Forsvaret
Side 4
 
etter kollisjonen. Etter hvert som vannfyllingen tiltok fikk KNM Helge Ingstad så dårlig stabilitet og flyteevne at fartøyet ble evakuert

Ventus

Ventus

27 minutes ago, Stradivarius said:

 

Det er ikke etterpåklokskap å påpeke feil ved ting som burde vært en del av et "sikkerhetsnett", men som ikke fungerte som det skulle. Poenget her er jo at menneskelige feil oppstår ganske ofte, men det er noe man tar høyde for når man designer sikkerhetssystemer og målet er da at menneskelige feil ikke skal føre direkte til katastrofe, man skal ha sikkerhetssystemer som fanger opp menneskelige feil og korrigerer dem i tide.

 

I denne saken er det mange ting som har gått galt. Det at en utkikk på Helge Ingstad på lang avstand tar feil av det han ser og tror at det han ser er Stureterminalen, mens det i virkeligheten er et tankskip, er en menneskelig feil som i utgangspunktet burde være ganske udramatisk. Hvis han fortsetter å følge godt med på det han ser foran seg burde han ha gode muligheter for å oppdage relativ bevegelse mellom disse lysen og de lysene som faktisk er på Stureterminalen. Spesielt når man begynner å nærme seg og den relative forskjellen i avstand øker.

 

Dessuten blir jo Helge Ingstad kalt opp og bedt om å endre kurs. Hvis de da hadde stilt seg selv, eller losen på Sola TS, spørsmål om hvorfor det var nødvendig å endre kurs, kunne det ha ført til at de oppdaget og korrigerte den initielle feilen.

 

Videre har de AIS som vil kunne gi dem informasjon som korrigerer den opprinnelige feilen. Uansett hva man tror at de lysene er, kan man ikke bare ignorere at man ser det kommer et skip rett imot dem.

 

Som om ikke det var nok, så har de også radar ombord, et instrument som egner seg utmerket til å oppdage faste objekter man har rett foran seg på lang avstand. Hvis ingen av de tidligere mulighetene for å korrigere den opprinnelige feilen førte frem, så kunne det å kikke litt på radaren vært nok til å korrigere feilen.

 

Alt dette gikk galt på Helge Ingstad, og de fortsatte derfor bare rett mot tankskipet i 17 knop. Men det er flere elementer i sikkerhetsnettet som også sviktet. De har radiokommunikasjon og kunne derfor fått informasjon fra andre som oppfattet situasjonen korrekt. Losen på Sola TS kunne beskrevet situasjonen for Helge Ingstad. Selv om sannsynligheten er lav for at et annet skip ikke oppfatter situasjonen, så er ikke sannsynligheten 0. Derfor er det bedre å gi utfyllende opplsyninger enn å ta det for gitt at alle andre har full oversikt. Da reduserer man risikoen for alle parter. Jeg for min del stusser over måten losen på Sola TS kommuniserer på. En ting er at han ikke oppgir slike opplysninger som kunne avverget ulykken, en annen ting er tonen han tar, hvor han rett og slett gir Helge Ingstad ordre om å dreie styrbord. En mer fruktbar måte å kommunisere på, i hvert fall etter at Helge Ingstad avslår, ville vært å invitere til en dialog og prøve å finne en avklaring. Men lose på Sola TS virker faktisk ganske uinteressert i å finne en avklaring etter at Helge Ingstad avslår å ta til styrbord.

 

På toppen av alt dette har vi trafikksentralen som når som helst kunne gått inn og korrigert den sviktende kommunikasjonen til losen på Sola TS, eller gitt instrukser om hvilken kurs Helge Ingstad (og Sola TS) burde følge. Men ingen ting av dette fungerte. Det som skulle vært et velfungerende sikkerhetsnett sviktet totalt og du har rett i at det er Helge Ingstad som i størst grad har sviktet. Men det er likevel fullt ut på sin plass å kritisere de andre aktørene som både kunne og burde vært i stand til å avverge katastrofen, men som ikke gjorde jobben sin tilfredsstillende.

 

Svaret er bra og utfyllende. Men en ting som også må med er tidsdimensjonen; samt noe som delvis (manglende deler i det åpne lydklippet?) virker å være feil faktum.

 

Hovedproblemet i situasjonen ser ut til å være at uansett input til HI klarer man hverken å tolke det, sette i kontekst, handle eller på noen som helst måte avverge - manøvren de gjør er muligens til og med med på å forverre. Og man har enda ikke startet på hva som gikk galt under skadekontrolldelen etterhånden...

 

https://www.aibn.no/Sjofart/Undersokelser/18-968

 

Ca. kl. 0357 så losen ekkoet til et sørgående fartøy på radaren. Fartøyet befant seg nord for Sola TS. Losen så fartøyets grønne lanterne og at det ville krysse hans kurslinje, men de hadde ikke AISsignal på fartøyet.
Kl. 0358 kalte losen opp Fedje VTS og spurte etter navnet på fartøyet som kom imot på babord. VTS svarte at de ikke hadde noen opplysninger om dette fartøyet. Losen og kapteinen på Sola TS forsøkte deretter å få kontakt med fartøyet på andre måter. De blinket med Aldis lampen, og losen ba kapteinen på Sola TS om en 10 graders styrbord kursendring til 000°.
Ca. kl. 0400 kalte Fedje VTS opp Sola TS, og informerte om at fartøyet muligens var KNM Helge Ingstad. Kort tid etter dette kalte losen opp KNM Helge Ingstad og ba om at de måtte svinge styrbord over med en gang. Brobesetningen på KNM Helge Ingstad meldte tilbake at de ikke kunne svinge styrbord før de hadde passert objektet de hadde på styrbord side.  
Litt etter kl. 0400 befant KNM Helge Ingstad seg ca. 400 m fra Sola TS. Da KNM Helge Ingstad ikke endret kursen, kalte både losen og Fedje sjøtrafikksentral opp KNM Helge Ingstad og ba om at fartøyet måtte foreta seg noe. Kort tid etter slo Sola TS full bakk i maskinen og KNM Helge Ingstad foretok en unnamanøver, men det var for sent og de to fartøyene kolliderte.
Kollisjonen påførte KNM Helge Ingstad store skader. De mistet kontroll på ror og fremdrift. Dette medførte at fartøyet fortsatte ukontrollert inn mot land hvor det grunnstøtte kl. 0411 ca. 10 minutter
Statens havarikommisjon for transport Statens havarikommisjon for Forsvaret
Side 4
 
etter kollisjonen. Etter hvert som vannfyllingen tiltok fikk KNM Helge Ingstad så dårlig stabilitet og flyteevne at fartøyet ble evakuert



×
×
  • Create New...