Edit History

16 hours ago, Ida Marie III said:

Men alarmer er ikke garanti for noe...er mannskapet inkompetent som de var i dette tilfelle, så har en ikke garanti for at en alarm hjelper mye...

 

100% garanti får man aldri, hverken av alarmer eller ved å ha mennesker på broen, men det bør allikevel være et mål å få begge prosentene så høyt opp som mulig.

 

Selv om det virker helt uforståelig for oss at bromannskapet har kjørt rett på et tankskip uten å forstå situasjonen før det var for sent, så er det noe som har skjedd og noe som kommer til å skje igjen - og det kan også skje med erfarne folk på broen.  Man får aldri 100% garanti mot uhell som skyldes at bromannskapet ikke ser/skjønner en farlig situasjon, men gjennom god opplæring, erfaring, hviletider, rutiner, etc kan man øke antall 9'ere i prosenttallet.

 

Sannsynligheten for at ting går galt kan reduseres vesentlig dersom man har flere uavhengige systemer ("defence in depth").  Eksempelvis, sett at alarmsystemet alarmerer om 99% av alle farlige situasjoner i god nok tid før sammenstøt, og sett at bromannskapet er i stand til å observere og forstå 99% av alle farlige situasjoner, da kan man teoretisk akkumulativt fange opp inntil 99.99% av alle situasjoner.

 

Det forutsettes da selvfølgelig at mannskapet ser på alarmene, håndterer dem og bryr seg om dem.  Her hadde mannskapet faktisk fått alarm på at de hadde lav CPA med noen skip langt fremme, ack'et disse alarmene og antok følgelig at VHF-anropet var fra ett av disse skipene.  Man skal ikke utelukke at ulykken kunne vært unngått dersom mannskapet ikke hadde fått alarm på disse skipene.

 

Ett problem med alarmer er falske positiver.  Har man for mange av dem, blir det lett til at alarmsystemet ignoreres, og da mister det sin verdi. Det bør være et mål at over 50% av alarmene fra alarmsystemet er om ting det faktisk bør reageres på - det tror jeg er tilstrekkelig høy treffprosent til at mannskapet faktisk vil bry seg om alarmer.

 

I samme klasse har man alarmer på "opplagte" ting som mannskapet allerede har full kontroll på.   Da må det være lett å ack'e en alarm, evt "pre-ack'e" en alarm man vet kommer, evt bevisst ignorere en spesifikk alarm, eller skru av deler av alarmsystemet midlertidig.  Evt algoritmer som automatisk sørger for å justere alarmmengden.  Et godt alarmsystem har også prioriteringssystemer, i det minste et system som skiller mellom "warnings" og "criticals".  Dersom alarmene kommer ofte og/eller mannskapet må bruke mye tid på å håndtere alarmer, så mister alarmsystemet sitt verdi.

 

Selvfølgelig, risikoen for at mannskapet stoler mer på egen situasjonsforståelse enn alarmsystemet er alltid tilstedet - men jeg tenker at en alarmsystem som gav navigasjonsalarmer klart og tydelig sa: "nå krasjer du straks med et skip med AIS-sender,  tørn styrbord!  10 ... 9 ... 8 ... 7 ... 6 ... 5 ... 4 ... 3 ... 2 ... 1 ... brace for impact!"" - så er sannsynligheten svært stor for at man ville styrt styrbord - og akkurat når det kommer til AIS, så er dette relativt trivielt å få til.

 

Quote

Ulykken med Sleipner på Bloksen, med tap av menneskeliv, ble nettopp en slik alarm avslått pga av at fartøyet gearet så mye i sjøen, og alarmen om kursforandring gikk i et...

 

 

Med andre ord, ulykken kunne vært unngått om alarmsystemet hadde vært bedre - og med "bedre" mener jeg altså "færre alarmer".

 

Havarikommisjonens rapport slår fast at alarmer på "sovende" mål (altså AIS-kontakter som mannskapet ikke aktivt har "målsatt", underforstått, alt av skip som mannskapet ikke er oppmerksom på) var skrudd av pga for mange alarmer på skip som ligger til kai.  Forumtrådens lesere har slått fast at det aller meste av AIS-programvare kan stilles inn til ikke å gi alarmer på skip som ligger til kai.  Her er det noe som ikke helt stemmer.

 

Jeg er veldig bestemt i min påstand om at kvalitet og bruk av alarmsystemer er noe som burde vært belyst bedre i havarikommisjonens rapport.

 

Å sette opp og å håndtere alarmer er en del av jobben min, riktignok ikke i maritim sammenheng.

 

16 hours ago, Ida Marie III said:

Men alarmer er ikke garanti for noe...er mannskapet inkompetent som de var i dette tilfelle, så har en ikke garanti for at en alarm hjelper mye...

 

100% garanti får man aldri, hverken av alarmer eller ved å ha mennesker på broen, men det bør allikevel være et mål å få begge prosentene så høyt opp som mulig.

 

Selv om det virker helt uforståelig for oss at bromannskapet har kjørt rett på et tankskip uten å forstå situasjonen før det var for sent, så er det noe som har skjedd og noe som kommer til å skje igjen - og det kan også skje med erfarne folk på broen.  Man får aldri 100% garanti mot uhell som skyldes at bromannskapet ikke ser/skjønner en farlig situasjon, men gjennom god opplæring, erfaring, hviletider, rutiner, etc kan man øke antall 9'ere i prosenttallet.

 

Sannsynligheten for at ting går galt kan reduseres vesentlig dersom man har flere uavhengige systemer ("defence in depth").  Eksempelvis, sett at alarmsystemet alarmerer om 99% av alle farlige situasjoner i god nok tid før sammenstøt, og sett at bromannskapet er i stand til å observere og forstå 99% av alle farlige situasjoner, da kan man teoretisk akkumulativt fange opp inntil 99.99% av alle situasjoner.

 

Det forutsettes da selvfølgelig at mannskapet ser på alarmene, håndterer dem og bryr seg om dem.  Her hadde mannskapet faktisk fått alarm på at de hadde lav CPA med noen skip langt fremme, ack'et disse alarmene og antok følgelig at VHF-anropet var fra ett av disse skipene.  Man skal ikke utelukke at ulykken kunne vært unngått dersom mannskapet ikke hadde fått alarm på disse skipene.

 

Ett problem med alarmer er falske positiver.  Har man for mange av dem, blir det lett til at alarmsystemet ignoreres, og da mister det sin verdi. Det bør være et mål at over 50% av alarmene fra alarmsystemet er om ting det faktisk bør reageres på - det tror jeg er tilstrekkelig høy treffprosent til at mannskapet faktisk vil bry seg om alarmer.

 

I samme klasse har man alarmer på "opplagte" ting som mannskapet allerede har full kontroll på.   Da må det være lett å ack'e en alarm, evt "pre-ack'e" en alarm man vet kommer, evt bevisst ignorere en spesifikk alarm, eller skru av deler av alarmsystemet midlertidig.  Evt algoritmer som automatisk sørger for å justere alarmmengden.  Et godt alarmsystem har også prioriteringssystemer, i det minste et system som skiller mellom "warnings" og "criticals".  Dersom alarmene kommer ofte og/eller mannskapet må bruke mye tid på å håndtere alarmer, så mister alarmsystemet sitt verdi.

 

Selvfølgelig, risikoen for at mannskapet stoler mer på egen situasjonsforståelse enn alarmsystemet er alltid tilstedet - men jeg tenker at en alarmsystem som gav navigasjonsalarmer klart og tydelig sa: "nå krasjer du straks med et skip med AIS-sender,  tørn styrbord!  10 ... 9 ... 8 ... 7 ... 6 ... 5 ... 4 ... 3 ... 2 ... 1 ... brace for impact!"" - så er sannsynligheten svært stor for at man ville styrt styrbord - og akkurat når det kommer til AIS, så er dette relativt trivielt å få til.

 

Quote

Ulykken med Sleipner på Bloksen, med tap av menneskeliv, ble nettopp en slik alarm avslått pga av at fartøyet gearet så mye i sjøen, og alarmen om kursforandring gikk i et...

 

 

Med andre ord, ulykken kunne vært unngått om alarmsystemet hadde vært bedre - og med "bedre" mener jeg altså "færre alarmer".

 

Havarikommisjonens rapport slår fast at alarmer på "sovende" mål (altså AIS-kontakter som mannskapet ikke aktivt har "målsatt", underforstått, alt av skip som mannskapet ikke er oppmerksom på) var skrudd av pga for mange alarmer på skip som ligger til kai.  Forumtrådens lesere har slått fast at det aller meste av AIS-programvare kan stilles inn til ikke å gi alarmer på skip som ligger til kai.  Her er det noe som ikke helt stemmer.

 

Jeg er veldig bestemt i min påstand om at kvalitet og bruk av alarmsystemer er noe som burde vært belyst bedre i havarikommisjonens rapport.

 

Å sette opp og å håndtere alarmer er en del av jobben min, riktig nok ikke i maritim sammenheng.