KNM Helge Ingstad kollidert med tankskip. Se 1. innlegg før du poster.

[Safety first]

@Ventus

 

Om du tror at utsjekk av en vaktsjef på en fregatt har mye til felles med oppkjøring til bilsertifikat eller kveldskurs i navigasjon (D5L), så kan jeg forstå at vi snakker litt forbi hverandre her.

 

Uavhengig av dette står jeg fast på at kompetanse/inkompetanse hos en navigatør er noe en må vise over tid, og ikke noe som defineres ut ifra enkelthendelser og jeg tror jeg har mange med meg på det. Om du ønsker å definere dette etter en ordbok, så får det være helt opp til deg.

[Ventus]

2 minutes ago, Safety first said:

@Ventus

 

Om du tror at utsjekk av en vaktsjef på en fregatt har mye til felles med oppkjøring til bilsertifikat eller kveldskurs i navigasjon (D5L), så kan jeg forstå at vi snakker litt forbi hverandre her. 

  

Uavhengig av dette står jeg fast på at kompetanse/inkompetanse hos en navigatør er noe en må vise over tid, og ikke noe som defineres ut ifra enkelthendelser og jeg tror jeg har mange med meg på det. Om du ønsker å definere dette etter en ordbok, så får det være helt opp til deg. 

 

Det var et eksempel til sammenligning - graden til utsjekken/sertifikatet er så klart forskjellig. Men hvis du ikke ser sammenhengen så er det forøvrig "case closed".

Mange spennende rapporter om hendelser som tar for seg nettopp dimensjonen som "livet" etter sertifisering innebærer (piloter med mere...)

 

[Safety first]

Ventus skrev Just now:

Det var et eksempel til sammenligning - graden til utsjekken/sertifikatet er så klart forskjellig. Men hvis du ikke ser sammenhengen så er det forøvrig "case closed".

Mange spennende rapporter om hendelser som tar for seg nettopp dimensjonen som "livet" etter sertifisering innebærer (piloter med mere...)

 

Jeg har også nevnt at denne utsjekken kan trekkes tilbake, men det har du kanskje glemt...? Uansett, du unngår stadig å svare på det som faktisk er tema her, dvs det siste jeg har skrevet i mine to siste innlegg.

[Ventus]

Jeg har null problem med å definere inkompetanse etter en enkelt hendelse. Mange eksempler finnes i verden. Noen enkelthendelser er kort sagt ikke tillatelig samtidig med å være sertifisert, og det må inkludere navigatører også. Skal artillerioffiseren kunne ta et vådeskudd i blant - så lenge snittet er noenlunde OK?

 

Og du må huske at jeg har ikke sagt at det kun er navigatør som alt leder tilbake til. Dette er en totalpakke der hele skiftet har et felles formål og ansvar. Hierarkisk (og det er Forsvaret) så er det bare å følge tjenestevei oppover til man finner rotårsaken(e), og kontribuerende faktorer på veien.

[Chiefengineer]

De formelle kravene f.eks. utdanning, sertifikater, fartøyspesifikk opplæring, simulatorutsjekk etc. er de absolutte minimumskravene. Men uten tilskrekkelig erfaring og risikoforståelse som tungt supplement er man helt verdiløs i en stilling som ansvarshavende dekksoffiser, maskinoffiser, flyger eller hva det enn måtte være.

Redigert 15.November.2018 av Chiefengineer (see edit history)

[Safety first]

Ventus skrev 34 minutter siden:

Jeg har null problem med å definere inkompetanse etter en enkelt hendelse. Mange eksempler finnes i verden. Noen enkelthendelser er kort sagt ikke tillatelig samtidig med å være sertifisert, og det må inkludere navigatører også. Skal artillerioffiseren kunne ta et vådeskudd i blant - så lenge snittet er noenlunde OK?

 

Og du må huske at jeg har ikke sagt at det kun er navigatør som alt leder tilbake til. Dette er en totalpakke der hele skiftet har et felles formål og ansvar. Hierarkisk (og det er Forsvaret) så er det bare å følge tjenestevei oppover til man finner rotårsaken(e), og kontribuerende faktorer på veien.

 

Bra - da er vi tilbake på tema.

 

Du blander to ting her; selve feilen og konsekvensen av den. Konsekvensen av en feil er i stor grad gitt av tilfeldighetene og har ingenting med kompetanse å gjøre. Selve feilen, og hvor ofte den forekommer, er det som er avgjørende for å vurdere kompetanse. Vi mennesker er ikke maskiner, selv om vi har all verdens sertifikater og er aldri så kompetente, og ingen mennesker kan påstå å aldri gjøre feil. Om du ser på statistikk over skipsulykker vil du finne at ca 80% begrunnes med menneskelige feil. Derfor har vi implementert sikkerhetsmekanismer som skal ta høyde for enkeltfeil i kritiske operasjoner. I uheldige tilfeller, sammenfaller denne feilen med flere andre feil eller uheldige omstendigheter og da kan konsekvensene bli store. Men det gjør ikke feilen noe større eller mindre. 

 

At en artillerioffiser skyter et vådeskudd betyr ikke at han/hun er inkompetent. Det kan godt være den mest kompetente artillerioffiseren i verden, som en eneste gang glemte å sjekke en detalj som uheldigvis sammenfalt med noe annet. Men du er inne på noe annet viktig her; Tillatelig. Det er absolutt ikke tillatelig, og samfunnet vil straffe personen i slike tilfeller uavhengig av kompetanse. Men det viktig å ikke blande disse tingene. Man straffes for sine enkelthandlinger, ikke sin kompetanse.

 

Det siste du snakker om er så langt jeg kan skjønne organisatoriske aspekter som har lite med kompetanse å gjøre. 

Redigert 15.November.2018 av Safety first (see edit history)

[Ventus]

@Safety first

 

Du glemmer en ting; i vurderingen av hva man skal gjøre så er potensiell konsekvens en integrert del. Det er en grunn til at det finnes regler som "er du i tvil er du ikke i tvil". Dette er nettopp manifestering av realkompetanse - skjønne når en er på tynn is og handle deretter. Å påstå at det kun er tilfeldigheter som avgjør potensiell konsekvens er en kortslutning; da har en ikke realitetsorientert seg - i dette tilfellet i form at at man er i en fjord, i nærheten av en offshore terminal med crude.tankere og et landanlegg, brukbar høy hastighet og avhengig av status svak situasjonsforståelse.

 

Sannsynlighet og konsekvens bor sammen - og kompetanse er å klare å krysskoble disse riktig nok. Du snakker om faktisk konsekvens - og det finnes så klart en og annen "black swan" der ute. Dette er meget tilsynelatende langt i fra dette. Da må potensiell konsekvens og faktisk konsekvens være fullstendig marginal union. Spennende påstand, men gjerne utdyp.

 

Ad artillerioffiser; dette er som over egentlig et spørsmål om en utløst hendelse er de facto manifesteringen av inkompetanse vs. at alt egentlig kan avskrives som uheldige omstendigheter - begge trukket til sine ytterpunkter.

 

Det siste er kompetanse det også - hvilke krav er satt til skipssjef og (fra han/hun) nedover, hvilken oppfølging etc. De som har ansvar for nettopp dette skal også være kompetente til å definere og følge opp organisatoriske barriereelementer...

 

Redigert 15.November.2018 av Ventus (see edit history)

[Safety first]

Ventus skrev 13 minutter siden:

Du glemmer en ting; i vurderingen av hva man skal gjøre så er potensiell konsekvens en integrert del. Det er en grunn til at det finnes regler som "er du i tvil er du ikke i tvil". Dette er nettopp manifestering av realkompetanse - skjønne når en er på tynn is og handle deretter.

 

Glemmer ikke dette, er helt enig og vil sortere det under kompetanse. I navigasjonsøyemed; grunnleggende kompetanse.

 

Ventus skrev 13 minutter siden:

Å påstå at det kun er tilfeldigheter som avgjør potensiell konsekvens er en kortslutning; da har en ikke realitetsorientert seg - i dette tilfellet i form at at man er i en fjord, i nærheten av en offshore terminal med crude.tankere og et landanlegg.

 

Endret svar på denne, så nå at du skrev potensiell konsekvens. Jeg har aldri skrevet at potensiell konsekvens kun er avgjort av tilfeldigheter og mener heller ikke det.

 

Ventus skrev 13 minutter siden:

Sannsynlighet og konsekvens bor sammen - og kompetanse er å klare å krysskoble disse riktig nok. Du snakker om faktisk konsekvens - og det finnes så klart en og annen "black swan" der ute. Dette er meget tilsynelatende langt i fra dette. Da må potensiell konsekvens og faktisk konsekvens være fullstendig marginal union. Spennende påstand, men gjerne utdyp.

 

Kan du utdype hva du mener her?

Redigert 15.November.2018 av Safety first (see edit history)

[Ventus]

5 minutes ago, Safety first said:

 

Glemmer ikke dette, er helt enig og vil sortere det under kompetanse. I navigasjonsøyemed; grunnleggende kompetanse. 

 

 

Jeg har ikke påstått at det er kun tilfeldigheter, men i stor grad tilfeldigheter. F.eks. hadde situasjonen her vært litt annerledes, så kunne HI strøket pent forbi på 100 meters avstand. Feilen kunne vært identisk, men konsekvensen en helt annen, både for fregatten og mannskapet ombord. 

 

 

Kan du utdype hva du mener her?

 

Man skal dømmes likt (nesten) om man enten fikk inn fulltrefferen eller strøk forbi. Potensiell konsekvens av hendelsen bør ligge til grunn - ikke flaks eller uflaks sånn sett. Det er ikke helt praksis siden det er menneskelig å sanksjonere hardere når noe faktisk ender opp med å skje.

 

Siste spørsmålet var om det scenariet som faktisk utspilte seg var fullstendig "umulig" at kunne inntreffe (" an unpredictable or unforeseen event, typically one with extreme consequences"). Dette ut i fra forutsetningene ombord på HI - enten faktiske eller de som skulle være der.

[Safety first]

Ventus skrev 15 minutter siden:

Man skal dømmes likt (nesten) om man enten fikk inn fulltrefferen eller strøk forbi. Potensiell konsekvens av hendelsen bør ligge til grunn - ikke flaks eller uflaks sånn sett. Det er ikke helt praksis siden det er menneskelig å sanksjonere hardere når noe faktisk ender opp med å skje.

 

Siste spørsmålet var om det scenariet som faktisk utspilte seg var fullstendig "umulig" at kunne inntreffe (" an unpredictable or unforeseen event, typically one with extreme consequences"). Dette ut i fra forutsetningene ombord på HI - enten faktiske eller de som skulle være der.

 

I prinsippet er jeg enig i at en burde dømmes etter potensiell konsekvens på samme måte som det gjøres etter konsekvens, men det skjer ikke i den virkeligheten vi lever i, og vil også være vanskelig å gjennomføre i praksis. Skal man dømmes etter worst-case scenario for alle feil man gjør? Da tror jeg ikke vi ville vært mange som hadde kommet oss gjennom livet ustraffet. 

 

Siste spørsmål; Åpenbart ikke fullstendig umulig og ikke engang worst-case i dette tilfellet. Men det var mange tilfeldigheter som måtte treffe for at dette skulle skje. Men at høyt potensiale for konsekvens (risiko) er tilstede betyr ikke at man skal unngå å operere, men det betyr at man må være skjerpet og gjøre tiltak for å redusere risikoen for å gjøre feil. Men dette betyr (dessverre) ikke at man eliminerer muligheten for menneskelige feil. I dette tilfelle, en åpenbar feil i situasjonsforståelsen. Og om HI ikke var klar over at det var en tanker der, så blir det vanskelig å vurdere potensiell risiko for å kollidere med den.

Redigert 15.November.2018 av Safety first (see edit history)

[Gunga Din]

Nøtterøy skrev for 17 timer siden:

Her er det veldig mange teorier ute å går, noen gode mens andre vitner bare om at en ikke har stor peiling på hvordan det ser ut for en navigatør på brua om natten.......................

 

 

Veldi bra skrevet Nøtterøy.

 

Jeg er inne litt på lanterneføring......(som vi vet veldi lite om enn !  Eller vet vi noe ?)

 

ett fartøy som må ha eskortbogsering ut.........er det ett fartøy som ‘per automatikk’ har begrenset evne att manøvrere ?

noen ‘myndighet’ har jo bestemt att fartøy over en viss størelse må ha eskortbogsering !

og anledningen må vel vare begrenset evne å manøvrere!

hvis det er som jeg lurer........har Sola TS....rød-hvit-rød....

hvis ikke bør vel det vare formildende for fregatten......

 

[Stradivarius]

8 hours ago, Safety first said:

Godt mulig du har rett i dette, men da er det åpenbart behov for en begrepsavklaring. Inkompetanse innebærer...

 

Det er åpenbart ikke behov for denne begrepsavklaringen. Selv om du lot være å sitere det, skrev jeg i innlegget du svarer på eksplisitt at det er forskjell på inkompetanse og det å begå en feil.

 

Men noen har vært inne på dette med sikkerhetsbarrierer her og i den forbindelse, merker jeg meg følgende: Helge Ingstad er altså utstyrt med AIS, men velger ofte å ikke bruke dette systemet. Videre er Helge Ingstad utstyrt med radarer. Vi vet at Fedje VTS i utgangspunktet skal følge med på trafikken og gripe inn om nødvendig. Vi vet at Sola TS er utstyrt med både AIS og radar og ser Helge Ingstad i god tid før kollisjonen. Og så vet vi at både Sola TS og Helge Ingstad hadde muligheten til å kommunisere direkte med hverandre over radio.

 

Her skulle man altså tro at alt ligger til rette for et ganske omfattende sikkerhetsnett som hindrer kollisjoner. Samtlige av de ovennevnte elementene kunne alene ha avverget en kollisjon. Men likevel ble det kollisjon og det virker på meg som om man ikke har implementert dette barriereprinsippet som man bruke i andre sammenhenger hvor sikkerheten er viktig. Dette går ut på at dersom én barriere svikter, så har man en annen barriere som hindrer ulykken og hvis denne barrieren også svikter, så har man en tredje barriere, osv. slik at det i prinsippet må oppstå flere uavhengig feil samtidig for at det skal ende i en ulykke. I dette tilfellet ser det ikke ut til å ha vært flere uavhengige feil som har oppstått samtidig. Det ser rett og slett ut til at alle de nevnte sikkerhetstiltakene ikke har vært benyttet på en systematisk måte.

[Guest Thostr]

Et videre perspektiv:

 

https://www.savetheroyalnavy.org/why-do-peacetime-naval-accidents-keep-happening/?fbclid=IwAR3ismbN5az8UACgFBRTfwR2Y5wsL51HfTdQqoLpaV9MkJBkrfhPLNhgJBM

[Ventus]

18 minutes ago, Safety first said:

 

I prinsippet er jeg enig i at en burde dømmes etter potensiell konsekvens på samme måte som det gjøres etter konsekvens, men det skjer ikke i den virkeligheten vi lever i, og vil også være vanskelig å gjennomføre i praksis. Skal man dømmes etter worst-case scenario for alle feil man gjør? Da tror jeg ikke vi ville vært mange som hadde kommet oss gjennom livet ustraffet. 

 

Siste spørsmål; Åpenbart ikke fullstendig umulig og ikke engang worst-case i dette tilfellet. Men det var mange tilfeldigheter som måtte treffe for at dette skulle skje. Men at høyt potensiale for konsekvens (risiko) er tilstede betyr ikke at man skal unngå å operere, men det betyr at man må være skjerpet og gjøre tiltak for å redusere risikoen for å gjøre feil. Men dette betyr (dessverre) ikke at man eliminerer muligheten for menneskelige feil. I dette tilfelle, en åpenbar feil i situasjonsforståelsen. Og om HI ikke var klar over at det var en tanker der, så blir det vanskelig å vurdere potensiell risiko for å kollidere med den.

 

Jeg er helt enig i første avsnitt. Det å dømme etter potensiell konsekvens er ikke alltid like rett fram - en terskel må minimum være at sannsynligheten var reell og objektiv påtagelig. Konsekvens uten samtidig sannsynlighet blir jo nettopp "black swan" og trigger ikke samme reaksjon. Så jeg tror vi faktisk er ganske så enige der - om enn begrepene ikke er helt samkjørte.

 

Enig i at det ikke var "worst case", men at det var tilfeldigheter er jeg uenig i. En tilfeldighet kommer nettopp alene (tror jeg da) - en ulykke kommer derimot sjelden alene. Når konsekvensen er veldig høy, og sannsynligheten kanskje også,  er jo hele formålet ved å skjerpe seg nettopp så langt som mulig eliminerer muligheten for menneskelige, tekniske og spesielt "single-failure" hendelser. Fullstendig eliminasjon er umulig, men at mange ting da inntreffer samtidig er et signal om noe helt annet enn kun ulykkelige omstendigheter ved et enkeltelement.

Redigert 15.November.2018 av Ventus (see edit history)

[Safety first]

Stradivarius skrev 5 minutter siden:

Det er åpenbart ikke behov for denne begrepsavklaringen. Selv om du lot være å sitere det, skrev jeg i innlegget du svarer på eksplisitt at det er forskjell på inkompetanse og det å begå en feil.

 

Dette var som svar på ditt innlegg om at mange ikke så forskjellen på inkompetanse og menneskelig svikt. Det var altså ment til de du refererte til og ikke til deg. Beklager om det ikke kom tydelig nok frem. 

 

Stradivarius skrev 9 minutter siden:

I dette tilfellet ser det ikke ut til å ha vært flere uavhengige feil som har oppstått samtidig

Hva legger du til grunn for å anta dette?

[Safety first]

Ventus skrev 7 minutter siden:

Fullstendig eliminasjon er umulig, men at mange ting da inntreffer samtidig er et signal om noe helt annet enn kun ulykkelige omstendigheter ved et enkeltelement

 

Signal - helt enig. Konklusjon - uenig.

[Nøtterøy]

Gunga Din skrev 1 time siden:

 

Veldi bra skrevet Nøtterøy.

 

Jeg er inne litt på lanterneføring......(som vi vet veldi lite om enn !  Eller vet vi noe ?)

 

ett fartøy som må ha eskortbogsering ut.........er det ett fartøy som ‘per automatikk’ har begrenset evne att manøvrere ?

noen ‘myndighet’ har jo bestemt att fartøy over en viss størelse må ha eskortbogsering !

og anledningen må vel vare begrenset evne å manøvrere!

hvis det er som jeg lurer........har Sola TS....rød-hvit-rød....

hvis ikke bør vel det vare formildende for fregatten......

 

 

Jeg har aldri gått med tankbåt til Sture, men mange ganger til Mongstad som er samme område og samme VTS. Tankbåter over en viss størrelse må ha eskorte båt hektet fast i hekken, sannsynligvis grunnet potensiale for forurensing. Jeg kan ikke huske vi hadde rød hvit rød, men nå er det jo dypt og relativ grei navigasjon ut fra disse terminalene, så en er vel egentlig ikke begrenset evne til å manøvrere, ei heller hemmet av ens dypgående.

 

At noen har sett en og annen tankbåt med dekksbelysning på under fart betyr ikke at det er vanlig kotyme. Enhver navigatør ønsker så mye mørklegging som mulig for å ikke ødelegge for nattsynet.

 

Worst case her ville vært at tankeren dreide hardt styrbord og fikk en skarp fregatt baug inn i skutesiden i 17 knop. Da hadde fregatten garantert trengt inn i en av lastetankene og mest sannsynlig startet en brann. Da hadde vi hatt en skarpladd fregatt sittende fast i en brennende tankbåt med nesten 100000 tonn olje ombord, rett utenfor et oljeraffinneri.....

 

Det at en ber om at et fartøy skal dreie til styrbord er at det sitter veldig langt inne for en navigatør å dreie babord, ref sjøveisreglene.

Redigert 15.November.2018 av Nøtterøy (see edit history)

[Gunga Din]

Enig i dette Nøtterøy,

 

potensialen for forurensing, må jo bero på att disse større fartøy har just en begrenset evne til manøvere mellom holmer og skjær,

og må derfor ha en bogserbåt i hekken som kan assistere.

 

skjønner ikke att det er lov for noe fartøy att gå med avslått AIS og trene høyfarts navigasjon i ett VTS område i fredstid !!

 

samtidlig har jeg full førståelse for att sjøforsvaret må trene og øve høyfartsnavigasjon nattetid, men de har jo mil-vis av kyst med holmer og skjær å trene på der det ikke ligger raffinaderier og supertankers.

 

 

 

[Styrogstell]

Quote

Worst case her ville vært at tankeren dreide hardt styrbord og fikk en skarp fregatt baug inn i skutesiden i 17 knop. Da hadde fregatten garantert trengt inn i en av lastetankene og mest sannsynlig startet en brann. Da hadde vi hatt en skarpladd fregatt sittende fast i en brennende tankbåt med nesten 100 tonn olje ombord, rett utenfor et oljeraffinneri.....

Nettopp.

Og der er man inne på fregattens konstruksjon. En kraftig ramme som en innebygget rambukk for å holde skipet sammen ved ett eller flere treff.

Mener den rambukken like gjerne kunne vært gjort gjeldende og at ulykken kunne brent opp samtlige ombord og forårsaket en vannvittig skade.

De var på "k*** håret nære et slikt scenarie.

[tobixen]

1 hour ago, Gunga Din said:

(som vi vet veldi lite om enn !  Eller vet vi noe ?)

Fregatten ble beskrevet som mørktlagt av vitner i andre skip, så vidt jeg kunne skjønne.

Redigert 15.November.2018 av tobixen (see edit history)

[TMM]

Rapporten fra fjorårets kollisjon mellom USS Fitzgerald og et containerskip er interessant lesing, virker som et case noenlunde i samme gate. En oppsummering av «findings» følger under. Hele rapporten finnes her (kom over den i artikkelen Thostr linket til): http://s3.amazonaws.com/CHINFO/USS+Fitzgerald+and+USS+John+S+McCain+Collision+Reports.pdf

 

Sitat

8. FINDINGS_____________________________________________________________
Collisions at sea are rare and the relative performance and fault of the vessels involved is an open admiralty law issue. The Navy is not concerned about the mistakes made by CRYSTAL. Instead, the Navy is focused on the performance of its ships and what we could have done differently to avoid these mishaps.
In the Navy, the responsibility of the Commanding Officer for his or her ship is absolute. Many of the decisions made that led to this incident were the result of poor judgment and decision making of the Commanding Officer. That said, no single person bears full responsibility for this incident. The crew was unprepared for the situation in which they found themselves through a lack of preparation, ineffective command and control, and deficiencies in training and preparations for navigation.
8.1 Training
FITZGERALD officers possessed an unsatisfactory level of knowledge of the International Rules of the Nautical Road.
  UNCLASSIFIED
20
UNCLASSIFIED
Watch team members were not familiar with basic radar fundamentals, impeding effective use.
8.2 Seamanship and Navigation
The Officer of the Deck and bridge team failed to comply with the International Rules of the Nautical Road. Specifically:
FITZGERALD was not operated at a safe speed appropriate to the number of other ships in the immediate vicinity.
FITZGERALD failed to maneuver early as required with risk of collision present.
FITZGERALD failed to notify other ships of danger and to take proper action in extremis.
Watch team members responsible for radar operations failed to properly tune and adjust radars to maintain an accurate picture of other ships in the area.
Watchstanders performing physical look out duties did so only on FITZGERALD’s left (port) side, not on the right (starboard) side where the three ships were present with risk of collision.
Key supervisors responsible for maintaining the navigation track and position of other ships:
Were unaware of existing traffic separation schemes and the expected flow of traffic.
Did not utilize the Automated Identification System. This system provides real time updates of commercial ship positions through use of the Global Positioning System.
FITZGERALD’s approved navigation track did not account for, nor follow, the Vessel Traffic Separation Schemes in the area.
8.3 Leadership and Culture
The bridge team and Combat Information Center teams did not communicate effectively or share information. The Combat Information Center is the space on U.S. Surface Ships where equipment and personnel combine to produce the most accurate picture of the operating environment.
UNCLASSIFIED
21

UNCLASSIFIED
Supervisors and watch team members on the bridge did not communicate information and concerns to one another as the situation developed.
The Officer of the Deck, responsible for the safe navigation of the ship, did not call the Commanding Officer on multiple occasions when required by Navy procedures.
Key supervisors in the Combat Information Center failed to comprehend the complexity of the operating environment and the number of commercial vessels in the area.
In several instances, individual members of the watch teams identified incorrect information or mistakes by others, yet failed to proactively and forcefully take corrective action, or otherwise highlight or communicate their individual concerns.
Key supervisors and operators accepted difficulties in operating radar equipment due to material faults as routine rather than pursuing solutions to fix them.
The command leadership did not foster a culture of critical self-assessment. Following a near-collision in mid-May, leadership made no effort to determine the root causes and take corrective actions in order to improve the ship’s performance.
The command leadership was not aware that the ship’s daily standards of performance had degraded to an unacceptable level.
8.4 Fatigue
The command leadership allowed the schedule of events preceding the collision to fatigue the crew.
The command leadership failed to assess the risks of fatigue and implement mitigation measures to ensure adequate crew rest.

 

[Eureka]

Tråden bygger på seg med mange innlegg, så med fare for å nevne noe som har vært oppe før: 

 

Jeg antar at HI hadde utmerket termisk kapasitet, samt nattopptik.

 

Burde ikke termisk utstyr langt på vei avsløre et stort stålskrog, uansett farge i nattemørke og lysforurensing fra bakgrunnen? Og derfor vært fult ut synlig på skjermen tross fuckup på både radar, AIS, og alt annet manipulerbart utstyr? 

 

Jeg kan ikke i min villeste fantasi se for meg at det øves navigasjon i 17 knop langs land uten at noen sitter på bakrommet og speider etter krabbefiskere, garnblåser og andre fartøy. Ikke i min villeste fantasi. ( med mindre broa har ihverksatt sin egen uautoriserte øvelse. )

 

Det kan minne om en trend bladt 18-åringer med rykende ferskt førerkort hvor man kjører uten tente lys på smale skogsveier... 

[Stradivarius]

1 hour ago, Safety first said:

Hva legger du til grunn for å anta dette?

 

Jeg legger til grunn de enkle realitetene som vi kjenner til, nemlig at Sola TS kalte opp Helge Ingstad, som hørte meldingen og svarte på den. Altså fungerte radiokommunikasjonen og denne kunne vært brukt for å unngå sammenstøt, men det ble den ikke. Videre tar jeg det for gitt at Helge Ingstad var utstyrt med en fungerende radar. Dersom den ikke fungerte, stiller jeg spørsmål ved hvorfor de for det første holdt så stor fart og for det andre ikke var mer "løsningsorientert" da de ble kaldt opp og bedt om å endre kurs.

 

Det vi har fått vite i ettertid er at Helge Ingstad drev med navigasjonsøvelse og vi har fått bekreftet at de ikke på AIS-senderen (jeg har ikke sett noe spesifikt om AIS-mottaker). Dersom det hele er så enkelt som at Helge Ingstad bedrev en øvelse hvor de simulerte forhold hvor AIS og radar ikke fungerte eller av andre årsaker ikke kunne brukes, er det ikke snakk om flere uavhengige feil, da er det flere feil som henger sammen.

 

Hvis min båt var utstyrt med alle disse hjelpemidlene som Helge Ingstad hadde tilgjengelig, ville jeg for det første prøvd å bli enig med Sola TS om en måte å unngå kollisjon på. Hvis det av en eller annen grunn ikke hadde gått, ville jeg i hvert fall fulgt nøye med på både radar og AIS for å forsikre meg om at jeg ikke kjørte på noe. Hvis radar/AIS av en eller annen grunn ikke kunne brukes, ville jeg satt ned farten og brukt det jeg hadde av optiske hjelpemidler. Dersom jeg ikke kunne se noe heller, ville jeg  forsøkt å holde meg godt unna all annen trafikk og antakelig prøvd å advare alle over radio om situasjonen.

[stig arve]

Eg har seilt på knm Roald Amundsen de er samme båt. Der er da ca 40-50 menige i førstegangstjeneste. Når eg såg skaden på fegaten. Første gang da er jo ret inn lugarene til so og sei alle menige i (18-25+ År ) alle dei har ingen ansvar sjøl om dei stod på brua. Av dei 40-50 menige er 10-16stk ca som er på skift på brua dei får kommando av offisererene som skal vere på brua der. Ein står og styrer og to holder utkikk. Ansvaret liger på befal sjøl om dei er matroser (befal er anset i marinen og anset som matrosper som lærling ) Ein menig blir ofta ikkje hørt på på grun av alder. På fregatten står da ein til rorse da han kan er ikkje Anna en og adlyde ordre fra befale (ex 10 grader  styrbord eller 3gradr babord) eg sjøl var heldig vis  i maskin (hata lederstilen på kapteinen)

 

 

Men no har ulykka skje og. No lure eg på kosen dei skal få til dette uten meir olje søl. Da er Mangen tanker dei kunne tømt når den var opp for bi sjøen. No er da 400 rom som er mest sanselige fylt med sjø. Har lest i aviser at de ein kranlekter på vei med 4000Ton kapasitet. Da må dei jo ha ein til? 

 

Hadde di berre fåt takk i ein lekter og To (båt) og kjetting so kunne vel sikkert da mest av elektronikk vert brukende som reserve deler?

 

 

 

Erik AN er vel kannsj ein dem som fårstår alvåret i sivasjonen

 

 

 

mvh Stig arve har Dysleksi

[stig arve]

Og en båt skip svinger bakk ikkje fremme som ein bil 

Redigert 16.November.2018 av stig arve (see edit history)