Cruiseskip har sendt ut mayday på Hustadvika.

[Arne2]

Når det gjelder diskusjonen over så mener jeg at man til dels snakker lite om den mest vanlige årsaken til ulykker og havarier samtidig som man også forenkler det som går på ansvar og erstatning litt for mye.

 

Det finnes ikke bare to mulige åraker til en ulykke eller et havari. De mest innlysende er vel "teknisk feil" eller "menneskelig feil". Så finnes det vel en tredje variant av årsak til ulykker og havarier som kanskje, sannsynligvis, etter mitt syn er den vanligste. Dette er "systemfeil".

 

Sikkerheten ombord i skip og luftfartøy ivaretas jo i prinsipp ikke av enkeltpersoner, men av et helhetlig sikkerhetssystem, for administrativ, operasjonell og teknisk drift. Har i utgangspunktet ikke greie på sikkerhetssystemer for drift av skip, men ser at det finnes en forskrift som sannsynligvis er "den rette":

 

https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2014-09-05-1191

 

Det som beskrives i meldingen gitt av sjøfartsdirektoratet et par poster over, det ser jo alt vesentlig ut som beskrivelsen av en type "systemavvik" der det er systemet selv som har sviktet.

 

Ved en slik type hendelser, så er det ikke nødvendivis noen som har gjort feil eller en "skyld" som kan plasseres på noen enkeltperson eller gruppe av enkeltpersoner. Innenfor rederiet, så vil det være et internt system. Dette vil igjen være en del av et større helhetlig og eksternt system, i regi av internasjonale myndigheter og skipsorganiasjonener, nasjonale myndigheter og tilvirkere og fabrikanter av motorer, skip og annet utstyr.

Foreløpig så vet man jo ikke dette nå, men det kan vel meget godt tenkes at beslutningen om å gjennomføre turen og også gjennomføringen av det tekniske vedlikeholdet var korrekt nok, ut i fra det totale og samlede systemet for operasjonell og teknisk driftssikkerhet, slik at årsaken til ulykken kan ligge i "feil ved systemet" og ikke "feil hos enkeltpersoner som har hatt ansvaret for å gjennomføre turen". Kuren kan ha blitt gjennomført på korrekt måte ut i fra det systemet for kvalitet og sikkerhet som mannskapet skal forholde seg til. 

 

Man bør kanskje ikke plassere ansvar og/eller skyld ut i fra en kombinasjon av "det man ikke vet" og etterpåklokskap.

 

Når det gjelder det som går på erstatning, så er det jo ikke slik at noen må bli straffet eller at det nødvendigvis må foreligge noen form for "skyld" for at det skal kunne bli snakk om utbetaling av erstatninger. (Sannsynligvis fra et forsikringsselskap.)

 

Man snakker jo i erstatningsretten om to typer erstatningsgrunnlag, erstatninger basert på at det foreligger "culpa" eller "skyld" og et "obljektivt ansvar" der det vil bli utbetalt en erstatning uavhengig av om det foreligger noen "skyld".

 

http://jusinfo.no/index.php?site=default/721/1059/1063/1065

 

http://jusinfo.no/index.php?site=default/721/1059/1066/1067

 

Det kan være slik at det er gjort feil ombord i skipet og at noen er å klandre, og det kan også være slik at det ikke har blitt gjort noen feil om bord og at feilen ligger i det totale systemet for driftssikkerhet, som også sjøfartsmyndighetene og motorfabrikanten er en del av. 

 

Dette vet man jo så langt ingen ting om, og her kan det vel være lurt å avvente konklusjonene rundt "skyld og ansvar" til undersøkelsene rundt dette er gjennomført. 

Vil se det som sannsynlig at man konkluderer med at det dreier seg om en "systemfeil" der ingen er å klandre og at det vil bli utbetalt erstatninger på objektivt grunnlag, i alle fall til en del av passasjerne. Om dette er rett eller feil, det kan man ikke vite nå. Dette er jo noe som framtiden vil vise.

 

Vil si meg mest enig med Chiefengineer i diskusjonen over, som jeg mener "fanger" dette som går på "systemsikkehet" og "systemavvik" på en mest korrekt måte.  

 

 

 

 

Redigert 19.Mai.2019 av Arne2 (see edit history)

[LALUNA II]

Arne2 skrev for 2 timer siden:

Det som beskrives i meldingen gitt av sjøfartsdirektoratet et par poster over, det ser jo alt vesentlig ut som beskrivelsen av en type "systemavvik" der det er systemet selv som har sviktet.

 

Ved en slik type hendelser, så er det ikke nødvendivis noen som har gjort feil eller en "skyld" som kan plasseres på noen enkeltperson eller gruppe av enkeltpersoner. Innenfor rederiet, så vil det være et internt system. Dette vil igjen være en del av et større helhetlig og eksternt system, i regi av internasjonale myndigheter og skipsorganiasjonener, nasjonale myndigheter og tilvirkere og fabrikanter av motorer, skip og annet utstyr.

Kan ikke være mere enig ..........

Jeg kan heller ikke se at enkelt personer ombord kan få noe på sin kappe da de var  innenfor minimumsgrensene på oljetank
og teknisk feil som medførte at ALLE motorene ble slått ut i stedet for bare den som det gjalt
(Regner med det er mere en oljetank/resovar ombord)
 

Redigert 19.Mai.2019 av LALUNA II (see edit history)

[Ventus]

Det kan alltids påberopes systemavvik da det er også systemet som skal sørge for at enkeltpersonene som bekler roller/stillinger har riktig og god nok kompetanse. Så hvis siste feiler har også leddet foran feilet. Så det var riktig nok et par poster tilbake - til slutt blir det et filosofisk spørsmål.

 

Det som er relevant er hva som er påregnelig ut i fra informasjonen en (skulle) hatt i forkant og underveis i hendelsen. Hvis man la seg på absolutt ytre tillatte terskel (tenk; forventlig stamp lik spesifikasjon, ingen justering av oljestand) så har man akseptert (høyere) risiko enn man trolig skulle. Hvis det var betydelig margin så har man gjort fornuftig nok vurdering.

 

 

[Arne2]

Ja, og det som vi ikke vet her på forumet, det er jo eksakt hvilken informasjon de som sto for operativ og teknisk drift hadde, og hvilke rutiner redeiet har i forhold til operativ og teknisk drift. Vi vet jo heller ikke hvordan kravene til vedlikehold og kontroll av oljestand er formulert fra motorfabrikanten. Derfor så kan/bør man vel ikke "dømme noen" før nødvendige fakta har kommet fram.

 

At det skulle ligge noen operativ feil i det å gjennomføre turen, det synes jeg ikke framstår som videre sannsynlig. Det var vel sannsynligvis en "riktig" beslutning, ut i fra de rutiner for operativ drift og sikkerhet som gjelder.

 

Når det der i mot gjelder vedlikeholdet og nivået på smøreoljen så er det vel kanskje litt mer uklart. Det kommer jo litt ann på hvordan kravene i vedlikeholdssystemet er formulert. Det kan jo være at rutinene ikke har blitt fulgt og at det er en "menneskelig feil" eller at rutinene faktisk har blitt fulgt og at det dreier seg om en "systemfeil".

 

Det vet man jo så langt ikke, og det er nok noen på "teknisk side" som kanskje er litt stresset fram til denne konklusjonen er på plass. Dette er nok ille nok for de som er "implisert", som situasjonen er uansett. (Med mindre man allerede vet med sikkerhet at det var en systemfeil.)

Så får vi bare ta tiden til hjelp og se hva konklusjonen blir.

[Ugleseth]

Idag  har det gått nøyaktig 6 måneder siden over  1300 passasjerer hadde en nær døden opplevelse. Det ble straks slått fast at motorene stoppet pga for lavt oljetrykk.

 

Har de berørte nå satt seg tilbake I stolen og pustet lettet ut eller jobber de fortsatt febrilsk etter å finne den bakenforliggende årsaken.

Det burde være ganske enkelt å finne årsaken hvis viljen og evnen er til stede ?

[-morten-]

54 minutes ago, Ugleseth said:

 

Har de berørte nå satt seg tilbake I stolen og pustet lettet ut eller jobber de fortsatt febrilsk etter å finne den bakenforliggende årsaken.

Det burde være ganske enkelt å finne årsaken hvis viljen og evnen er til stede ?

 

Du har en merkelig holdning!!    De tok affære øyeblikkelig! Om du tror at tankanlegg automasjon og motorarrangement i et stort skip er enkelt, så tror jeg ikke du bør uttale deg så veldig mye om slikt. De blir jo også pålagt av klasseselskapene å ordne opp i feil eller mangler som kan true sikkerheten!

[Mouche]

@morten - Det er de som mener det beste man kan gjøre hva angår Donald Trump er å ignoerere ham, gjelder trolig også noen andre!

[Chiefengineer]

Ugleseth skrev for 1 time siden:

Idag  har det gått nøyaktig 6 måneder siden over  1300 passasjerer hadde en nær døden opplevelse. Det ble straks slått fast at motorene stoppet pga for lavt oljetrykk.

 

Har de berørte nå satt seg tilbake I stolen og pustet lettet ut eller jobber de fortsatt febrilsk etter å finne den bakenforliggende årsaken.

Det burde være ganske enkelt å finne årsaken hvis viljen og evnen er til stede ?

 

Hva er det egentlig du er ute etter , evt. ikke har fått med deg?

[-morten-]

47 minutes ago, Mouche said:

@morten - Det er de som mener det beste man kan gjøre hva angår Donald Trump er å ignoerere ham, gjelder trolig også noen andre!

  Jeg beit på!! men så har jeg vært med på design/tegning av motorarrangement på Ankerhåndterere og ferger samt mindre yrkesfartøy. Det blir litt annerledes enn en penta og en drivstofftank midt i båten

Redigert 23.August.2019 av -morten- (see edit history)

[Ugleseth]

Mouche skrev for 3 timer siden:

@morten - Det er de som mener det beste man kan gjøre hva angår Donald Trump er å ignoerere ham, gjelder trolig også noen andre!

Du er håpløs, Mouche..

 

Mulig det har gått meg hus forbi , men  står den foreløpige konklusjonen om at  maskinmennene må påse at det er rikelig med smøreolje på tankene til enhver tid ?

 

Vil det si at maskinmennene på på Viking sea ikke var forutseende nok den 23 mars da de la ut I orkan?

 

 

[-morten-]

19 minutes ago, Ugleseth said:

Du er håpløs, Mouche..

 

Mulig det har gått meg hus forbi , men  står den foreløpige konklusjonen om at  maskinmennene må påse at det er rikelig med smøreolje på tankene til enhver tid ?

 

Vil det si at maskinmennene på på Viking sea ikke var forutseende nok den 23 mars da de la ut I orkan?

 

 

Her er det skrevet litt hos Sjøfartsdirektoratet.  Det ligger neppe rapportter offentlig.

 

https://www.sdir.no/aktuelt/nyheter/arsaken-til-blackout-pa-viking-sky-er-avdekket/

[Ventus]

Det må jo være et poeng ift. om dette var mulig å forutse og derved forhindre. Eller om det var fullstendig på ingeniørkontoret og i alle kvalitetskontrolledd det feilet.

 

Masknisten skal ikke re-beregne skuta, men holde seg til manualverket. Og ingeniørene skal forholde seg til hva som er dimensjonerende.
Kvalitetskontrollørene skal sjekke henholdsvis ingeniørenes jobb og de som bygger og installerer.

 

Så hvor sviktet det egentlig - for alt kan lede til lavt oljenivå/trykk...

[-morten-]

13 hours ago, Ventus said:

Det må jo være et poeng ift. om dette var mulig å forutse og derved forhindre. Eller om det var fullstendig på ingeniørkontoret og i alle kvalitetskontrolledd det feilet.

 

Masknisten skal ikke re-beregne skuta, men holde seg til manualverket. Og ingeniørene skal forholde seg til hva som er dimensjonerende.
Kvalitetskontrollørene skal sjekke henholdsvis ingeniørenes jobb og de som bygger og installerer.

 

Så hvor sviktet det egentlig - for alt kan lede til lavt oljenivå/trykk...

 

Selv om noe er konstruert etter et bestemt regelverk godkjendt og overlevert kunde, kan det likevel skje at ting ikke fungerer.  Gjeldende tankanlegg på Viking Sky er jo produsert etter ganske strenge krav om redundans og i teorien skal ikke dette kunne skje.. makinistene ombord gjorde nok alt rett!  Nivåene var foresten innenfor, men det var nok slingringa som var en medvirkende årsak til at systemet trippa og sensorene ble lurt. Det er såppas store komplekse anlegg i større skip og det er ikke uvanlig at det blir feil med system som er nyutvikklet eller annerledes enn det som har vært vanlig.  skipsbygging basserer seg på erfaringer og brukererfaringer gjennom mange år. De fleste regelverk og tekniske krav er kommet som en konsekvens av at noe har gått galt! Ofte så stemmer jo teori og praksis, men ikke alltid! 

[Sandebukta]

Det står i rapporten at oljenivået var innenfor grenseverdiene, men i nedre sjikt. Det ble sendt ut sikkerhetsmelding om å forsikre seg om tilstrekkelig oljetilførsel i hardt vær.

Jeg er ikke ingeniør, men det undrer meg at dette er nødvendig å varsle om i 2019. Oljenivå og slingring må da ha vært et tema til sjøs så lenge det har vært motordrift? 

 

SS El Faro som gikk ned ved Bahamas for noen år siden hadde driftsstans pga noe lignende. Det var orkan og i tillegg tok skipet inn vann gjennom åpne dekk og utette luker, noe som forsåvidt var hovedårsak. Men med slagside pga vanninntrenging sugde oljepumpa luft og motoren stanset. Det gjorde det umulig å redde seg ut av situasjonen. Riktignok en damper dra 70-tallet. 

 Rører satt forøvrig ikke mot bunn av sumpa på midten, men var en god del cm over bunn med et 90 graders bend mot en av sidene. Det ble sjebnesvangert. Mener oljenivået var akkurat innenfor jfr manual eller litt under.

 

En annen ting. Er det umulig å overstyre hvis du vet at sensorene tar feil?

[Chiefengineer]

Sandebukta skrev for 3 timer siden:

En annen ting. Er det umulig å overstyre hvis du vet at sensorene tar feil?

 

Overstyre sensorene på en motor som faktisk har mistet oljetrykket? Ja på eldre anlegg var dette ganske vanlig men ikke på dagens anlegg. Ikke innenfor den korte tidsrammen du har til disposisjon da det ikke finnes en slik knapp lengre. Dessuten er det ikke bare en sensor for å varsle. Alarm og shutdown kommer fra ulike sensorer pga. klassekrav til bl.a. pålitelighet.

[Ventus]

8 hours ago, -morten- said:

 

Selv om noe er konstruert etter et bestemt regelverk godkjendt og overlevert kunde, kan det likevel skje at ting ikke fungerer.  Gjeldende tankanlegg på Viking Sky er jo produsert etter ganske strenge krav om redundans og i teorien skal ikke dette kunne skje.. makinistene ombord gjorde nok alt rett!  Nivåene var foresten innenfor, men det var nok slingringa som var en medvirkende årsak til at systemet trippa og sensorene ble lurt. Det er såppas store komplekse anlegg i større skip og det er ikke uvanlig at det blir feil med system som er nyutvikklet eller annerledes enn det som har vært vanlig.  skipsbygging basserer seg på erfaringer og brukererfaringer gjennom mange år. De fleste regelverk og tekniske krav er kommet som en konsekvens av at noe har gått galt! Ofte så stemmer jo teori og praksis, men ikke alltid! 

 

Om ikke helt uenig i det du skriver er det også litt for enkelt å si at det er komplekst og ikke uvanlig at det blir feil.... især når hele systemet er bygget opp med formålet at det skal være "umulig" at alt feiler samtidig.

 

Har noen svart på hvor feilen de facto lå - var beregningene for lite konservative, var slingringen større enn forutsetning i beregning, var oljestanden på absolutte minimum ift. manual, er manualen ikke klar nok mtp. risiko ved større slingring (vær) eller helning (slagside), var det uheldig systemlogikk etc.

 

Det er mye som er basert på erfaring og tidligere tiders uhell, men utrolig mye er forhindret ved god design og driftsprosedyrer = sunn fornuft.
Så er det alltid noen randtilfeller som danner basen for neste sykel...

Redigert 24.August.2019 av Ventus (see edit history)

[Lazyjack]

Slettet

Redigert 24.August.2019 av Lazyjack (see edit history)

[Ventus]

Just now, Lazyjack said:

sykel?

 

Av koder, standarder, designregler, krav til antagelser etc... Revisjonssykel kan det kanskje heller stå. Sten på sten - av ny kunnskap og erfaringslæringer

[Big Horn]

Interessent lesning: www.side3.no/vitenskap/viking-sky-cruiseskipulykken-i-hustadvika-6813092

 

[Chiefengineer]

Big Horn skrev 18 minutter siden:

Interessent lesning: www.side3.no/vitenskap/viking-sky-cruiseskipulykken-i-hustadvika-6813092

 

 

Betenkelig at man med støtte fra synsing fra professorer som ikke har noen driftserfaringer eller kvalifikasjoner som teknisk ledende personell på skip kan komme fram til slike spekulasjoner. Man bytter f.eks. ikke hele oljemengden i sumpa på slike motorer, man kjører ut en liten mengde og etterfyller med nytt slik at TBN tallet (svovelsyre/lavtemperaturkorrosjon) holdes under kontroll. Og det foregår kontinuerlig og uavhengig av hverandre på maskinene.

 

Fint om de oppsøker personell med driftsteknisk erfaring før de spekulerer da slikt ofte gir feil grobunn til helt unødvendige spekulasjoner hos folk med mindre innsikt.. Samme med de to professorene som spekulerer seg fram til at nesten alle ombord ville omkommet ved en grunnstøting. Noe man overhodet ikke har forutsetninger for å hevde, bedre enn en treåring basert på de grunne og fine forholdene i fjæra der skipet ville blit stående bom fast på tørt land inne på Hustadvika.

Redigert 12.September.2019 av Chiefengineer (see edit history)

[Komodo]

"Tuklingen med alarmsystemet i maskinrommet på cruiseskipet var bare starten."

 

Interessant lesning. Hvis det Vi Menn skriver er riktig så har jo maskinsjefen handlet graverende! At han ikke vil uttale seg til bladet er jo innlysende.

 

Det som overrasker meg er at maskinbesetningen har tilgang til å stille alarmnivået manuelt. Stusser også på at det kun er snakk om ett alarmivå. Det normale i mitt hode for et sikkerhetssystem med store potensielle konsekvenser er minimum to alarmnivåer i tillegg til overvåkning. Tenker da "Lav" og "Lav lav".

 

Også interessant at Vi Menn har fått med et bilde av motortypen som er i skipet, samt en beskrivelse, om enn tynn, av oljetanken samt skipets beholdning av smøreolje på lagertanker. Mye som har vært spekulert om dette tidligere i tråden uten at det har framkommet noe konkret. 

 

Chiefengineer skrev for 1 time siden:

Man bytter f.eks. ikke hele oljemengden i sumpa på slike motorer, man kjører ut en liten mengde og etterfyller med nytt slik at TBN tallet (svovelsyre/lavtemperaturkorrosjon) holdes under kontroll. Og det foregår kontinuerlig og uavhengig av hverandre på maskinene.

Kan du utdype dette litt for oss som ikke er maskinsjefer? Mener du f.eks. at det ikke skal være olje til et visst nivå på sumpen?

[bellen]

Komodo skrev 1 time siden:

Kan du utdype dette litt for oss som ikke er maskinsjefer? Mener du f.eks. at det ikke skal være olje til et visst nivå på sumpen?

Han mener at det ikke blir utført komplett oljeskift, men bare en del av oljen blir skiftet. Slik at oljen holder seg innenfor spesifikasjonene. Det har ingenting med oljenivå å gjøre. Hvorfor maskinbesetningen valgte å gå med lavt oljenivå, må du rette spørsmål til maskinbesetningen om. 

[Big Horn]

43 minutes ago, bellen said:

Han mener at det ikke blir utført komplett oljeskift, men bare en del av oljen blir skiftet. Slik at oljen holder seg innenfor spesifikasjonene. Det har ingenting med oljenivå å gjøre. Hvorfor maskinbesetningen valgte å gå med lavt oljenivå, må du rette spørsmål til maskinbesetningen om. 

Og det er jo oljenivået som forløpig utpekes som synderen. Motivet for å gå med lavt oljenivå er sekundært, men bør bli identiifisert for å prøve å unngå liknende hendelser i fremtiden.

[ivar]

Chiefengineer skrev for 3 timer siden:

Betenkelig at man med støtte fra synsing fra professorer som ikke har noen driftserfaringer eller kvalifikasjoner som teknisk ledende personell på skip kan komme fram til slike spekulasjoner

 

Vi Menn har jo heler aldri gått av veien for å dramatisere litt ekstra der de mener det trengs .. 

[bellen]

Big Horn skrev 54 minutter siden:

Og det er jo oljenivået som forløpig utpekes som synderen. Motivet for å gå med lavt oljenivå er sekundært, men bør bli identiifisert for å prøve å unngå liknende hendelser i fremtiden.

 

Men i følge foreløpig rapport så var fortsatt oljenivået innenfor fastsatte mål. Burde det da være et problem å gå i "dårlig" vær?

Jeg har selv som 2.maskinist, 1.maskinist og maskinsjef gått bevist med lavt nivå på peilepinnen, men fortsatt innenfor fastsatte mål, i "ekstremt" dårlig vær uten at det har ført til noe som helst komplikasjoner. Det kan ha vært flaks, men jeg tror at det er designet som gjør at det er mulig uten komplikasjoner. Men etter denne hendelsen med V Sky, så tørr jeg lenger ikke å gå under 50% av min-max i dårlig vær.