KNM Helge Ingstad kollidert med tankskip. Se 1. innlegg før du poster.

[eivindch]

Jeg kan ikke forstå at vaksjefen har gjort noe kriminelt som bør straffes. At har dummet seg ut er greitt nok, men jeg synes ikke det fortjener straff. Men at ingen andre på broen fulgte med og skrek ut, er meg komplett ubegripelig. Det vitner om systemsvikt.

 

I min tid som flyger har jeg sikkert dummet meg ut noen ganger, men der var det slik at styrmannen aktivt skrek ut når han så slikt (og omvendt). Men slik var det ikke i flybransjen den gangen KLM krasjet med PanAm på Tenerife i 1977.

 

Eivind

[tobixen]

Værnes-ulykken er jo muligens også noe relevant.  Der ble kapteinen straffet, mens mange mener det egentlig var snakk om en systemfeil.

[tobixen]

59 minutes ago, eivindch said:

Men at ingen andre på broen fulgte med og skrek ut, er meg komplett ubegripelig. Det vitner om systemsvikt.

 

Rormannen var visst den eneste som skjønte hva som var i ferd med å skje.  Han var også den som raskest kunne ha avverget katastrofen.  Men han valgte å vente på en ordre som aldri kom - eller som i allefall kom litt for sent.

[J-Å]

eivindch skrev 52 minutter siden:

Jeg kan ikke forstå at vaksjefen har gjort noe kriminelt som bør straffes.

 

Vel, jeg antar at Sjøveisreglene er pensum. Og 17.c. brøt han ihvertfall.  Han ble gjentatte ganger anmodet av losen om å tørne styrbord. På styrbord side var det god plass til en hard tørn, uansett om han trodde at tankbåten lenger framme var en kai.  Men hva gjorde han? Først ingenting. Han var kanskje redd for at skipssjefen skulle falle ut av køya hvis han tok en hard tørn. Så tørnet han babord. 

[tobixen]

Og med fare for å repetere meg selv ...

 

Det er for meg også komplett ubegripelig at ...

 

... i nattemørket er det én person som har som en "bijobb" å følge med på radaren - mens to personer har som fulltidsjobb å stirre ut vinduet.  I mitt hode burde det å følge med på radaren hatt adskillig høyere prioritet.

 

... alarmsystemene ombord ikke var konfigurert for å fange opp slikt.  AIS er jo laget for å unngå kollisjoner.  TS Sola hadde selvfølgeig AIS.  Det er en svært enkel algoritme å finne ut at man er på kollisjonskurs, samt hvor mange minutter og etterhvert sekunder det er til kollisjonsøyeblikket.  Mannskapet ble overlesset av uvesentlige alarmer på skip langt unna, såkalte "målsatte skip", skip som mannskapet altså hadde observert og dermed hadde en viss kontroll på.  Alarmfunksjonaliteten på "ikke-målsatte"-skip var derimot skrudd av fordi det gav for mange falske alarmer.  Jeg river meg litt i håret over alarmsystemer som er dårlig tunet.  I mitt hode så skal et godt konfigurert alarmsystem gjerne gi varslinger om at man er på kollisjonskurs med objekter langt unna, men det skal normalt ikke gi noen alarmer dersom alle gjør jobben sin.  Når man ferdes i over 10 knop og har et halvt minutt på seg på å styre unna før det er "point of no return", da bør det gå av lydalarmer.

 

[Havarita]

eivindch skrev for 12 timer siden:

Jeg kan ikke forstå at vaksjefen har gjort noe kriminelt som bør straffes. At har dummet seg ut er greitt nok, men jeg synes ikke det fortjener straff. Men at ingen andre på broen fulgte med og skrek ut, er meg komplett ubegripelig. Det vitner om systemsvikt.

...

Her argumenterer du mot deg selv.

 

Vaktsjefen har ansvaret for at brolaget fungerer og at alle navigasjonshjelpemidler brukes og disponeres hensiktsmessig for sikker seilas. Sjøforsvaret har funnet han skikket og kompetent til ha slikt ansvar.

Likefullt har vaktsjefen:

-Valgt, eller ikke vært oppmerksom på (=akseptert) at SB utkikk ikke var bemannet ihht instruks. 

-Akseptert og/eller bidratt til at det har fått utvikle seg en kultur hvor menige på broa nærmest er opplært til å holde munn, og ikke si fra (Rormann, SB & BB utkikk er menige soldater).

-Valgt å ikke nyttiggjøre seg tilgjengelig AIS og radarinformasjon.

-Ikke fått med seg at Sola annonserte sin avgang. (ansvar delt med avtroppende vaktsjef)

-Ikke sjekket ut hva TS Sola var for noe når han ble kalt opp på VHF, og bedt om å dreie SB.

 

Du kan godt kalle det systemsvikt, men systemsvikten er i dette tilfellet begrenset til brolaget som han har ansvaret for å få til å virke som det skal. Systemsvikten du omtaler er ensbetydende med at uaktsomheten innenfor brolaget har vedvart over tid.

Da er det også naturlig å stille til ansvar vedkommende som har ansvaret.

At det gikk galt er dessverre et utrykk for at han ikke har tatt det ansvaret han har fått tildelt.

 

Jeg mener uaktsomheten er mer enn simpleste form, kanskje til og med grov. Men jeg registrerer at påtalemyndigheten og tingretten har lagt seg i nedre område for straff for simpel uaktsomhet.

Han kan risikere strengere dom i lagmannsretten.

 

At flere skulle vært på tiltalebenken, er en annen sak. Det er kuttet hjørner i alle ledd helt fra bevilgende myndigheter, så man knapt har et troverdig forsvar igjen. 

[Roger jo]

-morten- skrev for 20 timer siden:

Da jeg tjenestegjorde på MTB måtte vi ta avmelding ved vaktbytte både som rormann og utkikk. pågående kurs måtte oppgis og bekreftes. På navradaren vites til og med måsene!

Har noen år på MTB jeg og, Det var en mann vi ikke kjørte fra,det var radarmannen.

Radaren var i drift fra avgang til ankomst. han redet skuta og oss mange ganger i mørkekjøring, Sitat  "15 bb NÅ du har mista en lykt." Rormanner reagerte.

Under en øvelse fortøyde vi til en brygge  om kvelden i en liten fjord kl. 07 00 manglet Radarnannen  skipssjefen starter sirene og vekket hele bygda  "13 hus" og radatmannen kom løpende.

 

Mulig "HELGE IN"  trente på mørkekjøring,  uten  radarbacup  og   minus en utkikk !!!.

Det gikk "bra" med besetningen heldigvis.

 

 

[Christian V]

Roger jo skrev 1 time siden:

Har noen år på MTB jeg og, Det var en mann vi ikke kjørte fra,det var radarmannen.

Radaren var i drift fra avgang til ankomst. han redet skuta og oss mange ganger i mørkekjøring, Sitat  "15 bb NÅ du har mista en lykt." Rormanner reagerte.

Under en øvelse fortøyde vi til en brygge  om kvelden i en liten fjord kl. 07 00 manglet Radarnannen  skipssjefen starter sirene og vekket hele bygda  "13 hus" og radatmannen kom løpende.

 

Mulig "HELGE IN"  trente på mørkekjøring,  uten  radarbacup  og   minus en utkikk !!!.

Det gikk "bra" med besetningen heldigvis.

 

 

Hadde dere egen radarmann? Kunne ikke skipssjefen bruke radaren selv?

[Roger jo]

Christian V skrev for 4 timer siden:

Hadde dere egen radarmann? Kunne ikke skipssjefen bruke radaren selv?

Ja, det hadde vi,  både skipsjefen og NK "" kunne radar""  men når det gjalt var det radarmannen vi stolte på, snakker om Nasty/Tjeld-klassen.   30 + knopp innaskjærs i mørke

må en ha backup ,når  skipssjef og NK navigerte med papirkart ute/ oppe  på broa.

Så  noe må ha skjedd  med "utviklingen " i marinen. 

 

[-morten-]

1 hour ago, Roger jo said:

Ja, det hadde vi,  både skipsjefen og NK "" kunne radar""  men når det gjalt var det radarmannen vi stolte på, snakker om Nasty/Tjeld-klassen.   30 + knopp innaskjærs i mørke

må en ha backup ,når  skipssjef og NK navigerte med papirkart ute  på broa.

Så  noe må ha skjedd  med "utviklingen " i marinen. 

 

På Hauk klasse var det NK(fungerende navigatør) som oppererte navigasjonsradar. Utkikk hadde også nattkikkert. aldri mindre enn 4 på brua. rormann, navigatør, bestikk og utkikk

[Christian V]

Roger jo skrev for 2 timer siden:

Ja, det hadde vi,  både skipsjefen og NK "" kunne radar""  men når det gjalt var det radarmannen vi stolte på, snakker om Nasty/Tjeld-klassen.   30 + knopp innaskjærs i mørke

må en ha backup ,når  skipssjef og NK navigerte med papirkart ute  på broa.

Så  noe må ha skjedd  med "utviklingen " i marinen. 

 

Aha! Såpass lenge siden, ja.

 

Ved krevende forhold var jeg vant til at NK seilte optisk mens skipssjef støttet på radar.

[-morten-]

2 hours ago, Roger jo said:

Ja, det hadde vi,  både skipsjefen og NK "" kunne radar""  men når det gjalt var det radarmannen vi stolte på, snakker om Nasty/Tjeld-klassen.   30 + knopp innaskjærs i mørke

må en ha backup ,når  skipssjef og NK navigerte med papirkart ute  på broa.

Så  noe må ha skjedd  med "utviklingen " i marinen. 

 

Utrolig kult at du har seilt med Nasty/Tjeld   Det var heftige båter, og da Marinen var på sitt aller beste! sikkelig stil og bra sjømannskap!

[sap_2000]

17 hours ago, tobixen said:

Værnes-ulykken er jo muligens også noe relevant.  Der ble kapteinen straffet, mens mange mener det egentlig var snakk om en systemfeil.

 

Har ikke registrert at mange mener systemfeil var årsaken til værnesulykken. Hendelseforløpet der er godt belyst.. Var vel om kaptein var strafferettslig ansvarlig og selve straffeutmålingen det var debatt om i etterkant.

 

Pilotene ble avbrutt da gjennomførte sjekklisten før landing på Værnes. Et av punktene som ble glemt var å sette spoilers i "armed" slik at de automatisk går opp i det hjulene treffer bakken og dreper løft/ bremser.

 

100 fot over banen merker styrmannen dette og bryter ut; "Spoilers!". Kapteinen trekker så instinktivt i spaken som utløser spoilerene manuelt (han reverserer ganske umiddelbart handlingen, men det er for sent) og flyet deiser hardt i bakken og spretter i lufta igjen. Det blir så gjort en go-around og flyet lander på andre forsøk, men med store skader. 

Understell og bærende konstruksjon i vinger en bøyd og skadet, motorene vridd hhv 15 og 30 grader ut av posisjon, samt at APU (turbin drevet generator bakerst i halen) var trykket langt opp i halefinnen. Flyet ble kondemnert.

 

Kunne gått skikkelig galt, men gamle DC-9 var bygget som en tanks og tålte de utrolige påkjenningene.

 

Denne spoiler hendelen ble i flymiljøet forøvrig omdøpt til "syltelabben" etter etternavnet på piloten 

 

Rett og slett en "brain farth" utløst av at de var kommet ut av rutine med sjekklisten. Det å trekke spoilere på final approach kan sammenlignes med å kaste anker i 30 knop eller åpne bunnventilene langt til havs.

[tobixen]

18 minutes ago, sap_2000 said:

Pilotene ble avbrutt da gjennomførte sjekklisten før landing på Værnes. Et av punktene som ble glemt var å sette spoilers i "armed" slik at de automatisk går opp i det hjulene treffer bakken og dreper løft/ bremser.

 

Det var en forventning fra selskapet om at han skulle prioritere et administrativt oppkall fremfor å gjøre seg ferdig med sjekklisten, og også helt gjengs praksis.  Så vidt meg bekjent var derimot reglene klare på at sjekklisten skulle fullføres.

[sap_2000]

12 minutes ago, tobixen said:

 

Så vidt meg bekjent var derimot reglene klare på at sjekklisten skulle fullføres.

 

Ja  Aviate, navigate, communicate - i den rekkefølgen. Tilsvarende gjelder til sjøs også.

[tobixen]

Så systemfeilen her lå både i at bakkepersonalet hadde klare forventninger om at administrativ kommunikasjon ble prioritert, samt at det også var gjengs praksis i selskapet å prioritere administrativ kommunikasjon.

[Chiefengineer]

I den sivile skipsfarten ville hele broteamet inkludert kapteinen fått sparken.

[ph.]

Norske Kigsskip må antas å kunne passe seg for trusler , tilvanns, i luften og under vannet hele døgnet uansett om det er en tulling som råkjører  l "ukjent" farvann på broen.

 

Hvis en Leopard tank om natten  hadde kjørt ut fra gaten nedenfor Oslo S i toppfart, krasjet med trikken og argumentert med at trikken hadde så mye lys og så ut som Munchmuseet, og dessuten at de ikke oppdaget noe som rørte på seg, så burde vel både føreren , dem som var ansvarlige for å overvåke omverdenen og generalen som tillot toppfart i bygater nattestid og avskrudde hjelpemidler blitt buret inne.

 

p.

[tobixen]

2 hours ago, sap_2000 said:

Rett og slett en "brain farth" utløst av at de var kommet ut av rutine med sjekklisten. Det å trekke spoilere på final approach kan sammenlignes med å kaste anker i 30 knop eller åpne bunnventilene langt til havs.

 

Et veldig stort anker, eller ekstremt godt dimensjonerte bunnventiler i såfall :-)

[Grand Banks jr]

Flere interessante momenter jeg ikke har fått med meg før (og dette er da bare den ene siden av saken som presenteres, men er nok årsaken til at det er en anke):

"– Det gikk en alarm på brua som indikerte fare for kollisjon. Assistenten rapporterte at denne alarmen ble utløst av ett av de andre skipene som vi hadde kontroll på, og vi kvitterte ut denne alarmen, forklarer vaktsjefen."

 

Om TS Sola:

"– Det var udefinert i mitt hode hva det var for noe. Vi hadde snakket om det i overleveringen at dette kunne vært en plattform. I mitt hode var det ikke et fartøy som var på vei, forklarer vaktsjefen."

 

Fra forrige dom:

 

"Tingrettens dom som kom tidligere i år, var ikke enstemmig. En av dommerne, Pål Morten Hjulstad, tok 

dissens og mente at «straff i denne saken har liten eller ingen individualpreventiv virkning (...) underlig at en så junior utøver i den spisse ende kan få skylden for en systemsvikt (...)»

Sagt med andre ord: Det er mange andre som har sviktet og bidratt til at ulykken kunne skje, mente mindretallet."

"– Han var i en faktisk villfarelse da sammenstøtet skjedde, og ingen av de menige hadde brovaktssertifikat slik de skulle ha, sier Lundin. Han legger til at Fedje VTS gjorde feil, at «Sola TS» hadde alle dekkslys på og gjorde feil, og at Forsvaret hadde ikke tilstrekkelig opplæringsprogram."

 

Kilde: https://www.nrk.no/vestland/ankesaken-etter-_helge-ingstad_-ulykken-fortsetter-1.16608066

[tobixen]

24 minutes ago, Grand Banks jr said:

"– Det gikk en alarm på brua som indikerte fare for kollisjon. Assistenten rapporterte at denne alarmen ble utløst av ett av de andre skipene som vi hadde kontroll på, og vi kvitterte ut denne alarmen, forklarer vaktsjefen."

 

I løpet av turen gikk det svært mange alarmer som indikerte fare for kollisjon, alt for mange!  Alle alarmene dreide seg om "skip brobesetningen allerede hadde kontroll på".  Det var ikke et pip fra alarmsystemet om at de hadde strak kollisjonskurs mot TS Sola.  Alarmer på "ikke-målsatte skip", aka skip bromannskapet ikke hadde kontroll på, det var funksjonalitet som var skrudd av pga alt for mange falske alarmer (alarmer om kollisjonskurs med fortøyde skip, bl.a).

 

Alarmsystemene ombord er kanskje laget i henhold til spesifikasjoner, kanskje til og med i henhold til forskrifter, men de er aldeles ikke optimalisert for å unngå kollisjoner!

 

Vi har en helt annen type alarmer på jobb, men allikevel - enhver alarmutrykning forårsaker kostnader, så vi vil naturligvis ha færrest mulig av dem.  Det blir et litt mer abstrakt bruk av ordet "kostnad", men når mannskapet blir forstyrret i arbeidsflyten sin fordi de må "kvittere en alarm", så er dette også noe som må regnes som en "kostnad".

 

Jeg mener at noen prinsippene på vår arbeidsplass godt kunne vært overført til skipsbroen på en fregatt, selv om vi driver med helt andre ting:

 

• Dersom alle gjør jobben sin og det ikke skjer noe uheldig som følge av en uventet "ytre påvirkning", så skal det ikke gå alarmer!  På Helge Ingstad gikk det svært frekevent alarmer.  Det burde være mulig å tune alarmsystemet slik at det gir harde advarsler om "fare for kollisjon" dersom marginene er lavere enn de sikkerhetsmarginene mannskapet normalt opererer med (og eventuelt automatisk justering av marginer avhengig av hvor trangt farvannet er).  Mannskapet skal kunne unngå alarm ved å styre unna i tide.  (Så har vi også en konseptuell forskjell på varslinger og alarmer hos oss - alarmer krever umiddelbar oppmerksomhet, varslinger trenger ikke umiddelbar oppmerksomhet - at man er på kollisjonskurs med et skip men fortsatt har god tid til å styre unna, det er varslingsverdig men ikke alarmverdig).
• Dersom det har gått en alarm, så snakker vi om den - prøver å forstå hva som skjedde og hvorfor, og ser igjennom om det finnes noe forbedringspotensiale så vi kan unngå at samme eller tilsvarende alarmer går av i fremtiden.
• Dersom det var en falsk alarm, så må alarmsystemet tunes.  Dersom det var en ekte alarm, så må vi se på hvordan vi kan unngå tilsvarende problemer i fremtiden.
• Dersom uheldige situasjoner oppstår, og det ikke har gått alarm, så må vi snarest mulig jobbe med å definere nye alarmer eller tune alarmsystemet.

 

[subwoofer]

Dette med alarmer i tide og utide var vel også et problem på Deepwater Horizon? Pga. mange falske alarmer var en del alarmsystemer koblet bort, blant dem brannvarsling i LQ om jeg ikke husker helt feil?

 

Uansett, hvis man ønsker at det ikke skal varsles om feil i prosedyrer, opplæring, systemer er strafferettslig forfølgelse av dem som har begått feil en sikker vei å gå. I luftfarten skal det såvidt meg bekjent veldig mye til - muligens så langt som forsett - før det tas ut tiltale, fordi man anser læring fra uønskede hendelser som viktigst.

[J-Å]

At Fedje VTS slapp unna forundrer meg også. Den eneste hensikten med VTS er jo å holde kontroll på trafikken, for å øke sikkerheten. Når de da glemmer at det kommer en fregatt rett gjennom området, ikke plotter den, og ikke vurderer dennes rute i forhold til annen trafikk, så er det ganske skremmende.  Noe tilsvarende er ganske utenkelig i luftfarten. Ihvertfall i områder med tett trafikk.

[Komodo]

Chiefengineer skrev for 13 timer siden:

I den sivile skipsfarten ville hele broteamet inkludert kapteinen fått sparken.

Men han som passet på farleden vil du verne?

[Chiefengineer]

Komodo skrev 1 time siden:

Men han som passet på farleden vil du verne?

 

Han som "passet på farleden" har ikke navigasjonsansvaret ombord i noen fartøy og hadde ikke noen avsvarshavende rolle for navigasjonen av HI.

 

Det var heller ikke han som valgte å gjøre seg usynlig for andre fartøyer gjennom å slå av AIS systemet ombord og kjøre villmann gjennom en av de mest riskofylte farledene langs norskekysten med kun junioroffiserer på vakt på broa.