Redningsskøyte tatt av brottsjø

[Arne Henriksen]

Ja, men RS skjønner ikke at åpenhet ifm. sikkerhet er mer viktig enn å gidde å rykke ut uansett vær, uten å være tilstrekkelig fastspent, osv.  For så å kjapt etterforske seg selv og ikke finne noen feil, hevde at man hadde uflaks/alt er som det bør være med oss uten å offentligjøre noe informasjon. Videre be om penger til ny skøyte uten videre informasjon annet enn uflaks uten tiltak av noen art. Var det noen som nevnte at sponsorer blir holdt for narr?

Det er da helt normalt at man har policy på hvem som skal uttale seg offentlig på vegne av et firma, da naturligvis også når det etterspørres hvilke rutiner og prosesser som finnes? Det virker som ihvertfall et par debatanter her virkelig sliter med å skille mellom RS som bedrift og den enkelte ansatte/frivillige...  

Når man ser hvor mye småting kan opphauses og vris på av presse og desslike i dag, burde det være noenlunde selvforklarende at det ikke kommer mer dyptgående svar i en tråd på et diskusjonsforum.

[Nord West 420]

Sant nok .. men RS sentralt er like lite villige til å utgi informasjon annen enn at prosedyrene (som visstnok dekker alt) var perfekt utført.

Ingen offentlig rapport, kun intern evaluering. Ingen svar på ytterligere spm.

Ikke så overaskende, men litt skuffende mht. rollen RS har hatt i det norske samfunn.

[tobixen]

For evt. noen som ikke er vant med sjekklistebruk så høres det kanskje omstendelig og detaljstyrende ut, men det tar noen få sekund å utføre dem selv om de er 5, 10 eller 20 punkt.

Dersom det er 20 punkter og det tar noen få sekunder å gå igjennom alle, så vil jeg stille meg undrende til om det er formålstjenelig. En slik sjekkliste kan fort fungere mer som en syndebukkgenerator enn noe annet; "alle" skummer igjennom sjekklista på noen få sekunder, men det er ingen som har gått i dybden - i etterkant av en ulykke kan man fort peke på hvilke punkter som ble oversett.

 

Det er ikke unormalt med et stort gap mellom fastsatte regler/prosedyrer/sjekklister og allmenn praksis - at en arbeidsgiver på den ene siden har masse skriftlige, fastsatte regler, men på den andre siden også har en kultur for at disse oversees, og forventninger som vanskelig kan innfries uten at de ansatte kutter hjørner.

 

En (kanskje) (ir)relevant analogi er ulykken med Gissur Viking i 1987. Her ble sjekklistegjennomgang avbrutt pga henvendelse fra trafikkontrollen. Reglene er ganske klare på at sjekklistegjennomgangen har prioritet og ikke skal avbrytes, men allmenn praksis tilsia at henvendelser fra trafikkontrollen hadde prioritet. Kapteinen ble dømt til eneansvar for ulykken den gang da - men ettersom nesten enhver kaptein ville ha handlet likedan (avbrutt sjekklisten på bakgrunn av henvendelse fra trafikkontrollen), ville man i dag antageligvis ha gitt foretaksstraff.

[Nord West 420]

Godt poeng. Blant RS forsvarere har det imidlertid kommet mange dårlige poeng som har ført til at jeg har giddet å spisse saken fra motsatt side.  Ikke tid til flere prosedyrer, ikke tid til mer omstendelige sjekklister, ikke fornuftig med egne prosedyrer for dårlig vær, vanskelig å gjennomføre sjekklister i dårlig vær, har allerede mye erfaring, allerede perfekte prosedyrerer etter 120 år, nok trening, nok samarbeid, må regne med litt uflaks, gjorde sitt beste, rykke ut uansett vær for å unngå kritikk osv.   Slike argumenter flyter dårlig i et profesjonelt miljø med sikkerhet på sjøen som fokus.

Redigert 18.Oktober.2016 av Nord West 420 (see edit history)

[lano2]

Når folk skriver:

 

Personlig har jeg stor respekt for folk som risikerer sitt eget liv for å redde andre og jeg har aldri påstått at manskapet på Ægir gjorde noe galt.

 

...blir jeg kvalm.

Dette er et yrke, på lik linje med alle andre yrker. Dette er ikke et selvmordsyrke.

[Guest Avmønstret#]

Setter liv og helse til mannskapet på spill og knuser båten i fjæresteinene. Kaster mannskapet til ulvene/pressen etterpå. 

 

Bør man egentlig forvente profesjonell håndtering videre... jeg tror dessverre ikke det. 

[sap_2000]

En (kanskje) (ir)relevant analogi er ulykken med Gissur Viking i 1987. Her ble sjekklistegjennomgang avbrutt pga henvendelse fra trafikkontrollen.

Én ting var at sjekklisten ble avbrutt, men det å trekke spoilere på final approach var omtrent like uforståelig som å gå inn på ~10 meters dyp i ~10 meters bølger

 

Spoiler-spaken på DC-9 ble etter denne hendelsen bedre kjent som "syltelabben" etter kapteinens etternavn...

[Sjeldenutpå]

Godt poeng. Blant RS forsvarere har det imidlertid kommet mange dårlige poeng som har ført til at jeg har giddet å spisse saken fra motsatt side. Ikke tid til flere prosedyrer, ikke tid til mer omstendelige sjekklister, ikke fornuftig med egne prosedyrer for dårlig vær, vanskelig å gjennomføre sjekklister i dårlig vær, har allerede mye erfaring, allerede perfekte prosedyrerer etter 120 år, nok trening, nok samarbeid, må regne med litt uflaks, gjorde sitt beste, rykke ut uansett vær for å unngå kritikk osv. Slike argumenter flyter dårlig i et profesjonelt miljø med sikkerhet på sjøen som fokus.

 

Sjekklister for båt og utstyr gjennomgås både før og etter endt tur på korpsbåtene. Slik er båten alltid klar for avgang, og ved nødoppkall kan man spare tid. Problemfritt det.

Sjekklister og prosedyrer ved dårlig vær eller ukjent farvatn finnes og er grei skuring. Eg ser du feilaktig har fått inntrykk av noko anna. :-)

[Nord West 420]

Sjekklister for båt og utstyr gjennomgås både før og etter endt tur på korpsbåtene. Slik er båten alltid klar for avgang, og ved nødoppkall kan man spare tid. Problemfritt det.

Sjekklister og prosedyrer ved dårlig vær eller ukjent farvatn finnes og er grei skuring. Eg ser du feilaktig har fått inntrykk av noko anna. :-)

Ja, i likhet med fly og helikopter som rykker ut. og som jeg har sagt bør visse ting vurderes om det skal dobbelsjekkes i tilfelle noe er blitt glemt eller slurvet med av det andre mannskapet, noen har rotet i båten mens man satt i bua og ventet på oppdrag osv. dersom man skal ut i uvanlig tøffe forhold hvor en liten menneskelig feil, forglemmelse osv. kan bli katastrofal.  Det ble sagt fra RS innsider at man hadde samme prosedyrer uavhengig av vær tidligere i tråden. 

Redigert 19.Oktober.2016 av Nord West 420 (see edit history)

[Nord West 420]

Dersom det er 20 punkter og det tar noen få sekunder å gå igjennom alle, så vil jeg stille meg undrende til om det er formålstjenelig. En slik sjekkliste kan fort fungere mer som en syndebukkgenerator enn noe annet; "alle" skummer igjennom sjekklista på noen få sekunder, men det er ingen som har gått i dybden - i etterkant av en ulykke kan man fort peke på hvilke punkter som ble oversett.

Enhver som er vant med å bruke sjekklister på proffesjonelt nivå vet at dette ikke er noe problem. Man gjør det skikkelig, en leser første punktet og den andre kaller ut posisjon:

vhfer -  set, 

tauverk - festet,

setebelter-på, 

 

Dette er element som alle må gjøre uansett om punktene er på sjekkliste eller ei, så i utgangspunktet kan man det utenat og man vet hva som kommer i hvilken rekkefølge og mao. tar det ikke lenger tid enn å si alle ordene i rask rekkefølge. (gjerne en flow fra venstre mot høyre). 20 punkt er ca. 40 ord. Hvor mange sekund bruker du å si 40 ord raskt? I et profesjonelt miljø tar det under 30 sekund litt avh. av trening og hvor mye hastverk man har. (man har flere lister for de forskjellige fasene av oppdraget) RS har en normal utrykning på flere min for ikke å si en time, så da blir disse sekundene ikke så veldig stor hindring dersom man har litt simultankapasitet og klarer å gjøre dette ved klar bane, mens man aksellerer ut av havna eller annet passende tidspunkt i likhet med at flygere gjør det mens de taxer osv.   Dersom man er to som kan alt utenat så trenger man ikke en fysisk liste engang, man leser høyt for den andre som lytter og hører om noe er feil samtidig som man tenker over at det som blir lest av det andre mannskapet er riktig. RS har et system for dette allerede, spm. er om det kan optimaliseres ytterligere. Om sjekklisten for den ene fasen økes fra 6 pukt til 8 og fra 12 punkt til 14 i en annen fase osv. Jeg sier ikke at svaret for RS er å øke antall punkt, men basert på det lille jeg vet, vil jeg anse det som sannsynlig at sikkerhetseksperter vil gå for mer detaljstyring (ved en uavhengig gransking)  Slik har det vært en positiv trend mht. sikkerhet, men ja det finnes en grense og for det jeg vet er den allerede optimal hos RS.

Redigert 19.Oktober.2016 av Nord West 420 (see edit history)

[Ida Marie III]

Tror du kan glemme å banke fornuft inn i skallen på disse RS disiplene Nord West 420,

 

de hadde vært imponert over en RS skipper,

 

om han med bind for øynene hadde kjørt en RS skøyte rett i en fjellvegg...

 

Sånn er det bare ... hellige kuer...

 

Grenser nesten til det komiske...

[LALUNA II]

Er vel på tide å roe ned litt nå for nå går det i surr for Nord west
du har jo fått berkreftet prosedyrene så hva maser du om enda ....

sitat uthevet av meg ....Tror de fleste har fått det inn hva du mener i saken (liten teskje) pause takk

 

Det blir spurt om forholdsvis generelle ting som ikke burde hemmeligholdes. Ta gjerne en titt på pprune.org neste gang det skjer en flyulykke. Der vil alle prosedyrer bli diskutert i detalj. Forslag vil komme til forbedring av prosedyrer (dersom dette var et viktig element i ulykken osv.)  Flyets begrensninger, værforhold osv vil bli diskutert. Rapporten vil ta lang tid å utarbeide. Man vil ofte se en rekke "feil"/ikke optimale vurderinger som ledet frem til ulykken.
 
Hos RS derimot har jeg fått bekreftet fra offisielt hold at de allerede nå få dager etter ulykken har konkludert med at mannskapet fulgte alle prosedyrer ift. situasjonen de var i (og slik sett ikke har gjort noen feil).
Igjen, nesten som å høre skiforbundet hvor feil alle andre kan ta, men ikke dem selv. (inntil media la press på dem)
 
Flyindustrien er heller ikke perfekt, men jeg ser for meg at RS har mye å lære. (selv har jeg litt erfaring fra begge steder)

[pacuare]

Ser at NordWest 420 har referanser fra flyindustrien. Der hender det at det er turbulens, så kraftig at folk ombord blir skadd. Er det også menneskelig svikt? Uansett hvilke prosedyrer som finnes kan en ikke gardere seg mot naturen.

[tobixen]

Én ting var at sjekklisten ble avbrutt, men det å trekke spoilere på final approach var omtrent like uforståelig som å gå inn på ~10 meters dyp i ~10 meters bølger

Et øyeblikks ubetenksomhet, skal ikke mer til enn dét ... jeg tror fint jeg kunne gjort tilsvarende tabber.

 

Det er kanskje en god analogi. Jeg tenker kapteinen i begge tilfeller var dypt konsentrert om sine ting, og ble satt helt ut et øyeblikk pga eksterne "forstyrrelser".

[Nord West 420]

Ser at NordWest 420 har referanser fra flyindustrien. Der hender det at det er turbulens, så kraftig at folk ombord blir skadd. Er det også menneskelig svikt? Uansett hvilke prosedyrer som finnes kan en ikke gardere seg mot naturen.

Kan du referere til en alvorlig hendelse med turbulens hvor det ikke enten var feil i prosedyrer eller at prosedyrene ikke ble fulgt eller hvor det ikke ble iverksatt tiltak for å unngå dette i fremtiden?

Redigert 19.Oktober.2016 av Nord West 420 (see edit history)

[Sjeldenutpå]

Tror du kan glemme å banke fornuft inn i skallen på disse RS disiplene Nord West 420,

 

de hadde vært imponert over en RS skipper,

 

om han med bind for øynene hadde kjørt en RS skøyte rett i en fjellvegg...

 

Sånn er det bare ... hellige kuer...

 

Grenser nesten til det komiske...

Slik eg oppfatter havarikommisjonen her så ville de hatt prosedyrer for å unngå uhell. Så får de tilsvar at det finnes prosedyrer, men da burde prosedyrene hatt fleire punkt og vert meir detaljerte for å unngå uheldige hendelser og ulykker.

Eg ser heller ikkje behov for utvida prosedyrer for å unngå feks at en rs skipper fører skøyta rett i ein fjellvegg med bind for øynene, sjølv om det neppe er nevnt at skipper må sjekke at han ikkje har bind for øynene. Slik er regulert av sjøveisreglene.

Vanskelig å holde seg saklig når nivået er slik som det er her nå.

[hva_er_problemet]

Ville ikke adaptiv cruise control kunne forhindret at RS skøyter kjører i fjellvegger ? 

[ivar]

diskusjoner som dette som ikke kommer av flekken kalles på godt amerkansk  "beating a dead horse" 

 

[Stradivarius]

Jeg synes mange av usaklighetene her kommer fra folk som bevisst overdriver og feiltolker det som i mine øyne begynte som konstruktiv kritikk. Skipperen på Ægir forklarte selv at noe så enkelt som å skifte VHF-kanal gjorde at han ikke kunne fokusere 100% på å styre båten og at det resulterte i at Ægir gikk rundt og til slutt havarerte. På meg høres dette ut som noe som lett kunne vært unngått og det er naturlig å stille spørsmålet om hvorfor det ikke ble unngått. En tanke som i hvert fall for meg er ganske nærliggende er at det kunne vært unngått ved hjelp av prosedyrer. Men det virker som om enkelte her ser rødt med en gang ordet "prosedyrer" nevnes og dette later til å stå i veien for fornuftige argumenter fra den kanten. Med fare for å bli beskyldt for å være etterpåklok, tør jeg påstå at skipperen burde styrt båten og ikke fokusert på radioen. Det forekommer meg at det ene var viktigere enn det andre og derfor burde fått prioritet. Det er nettopp slike ting prosedyrer kan hjelpe med. Men det er sikkert vanskelig å forstå hvis man er "etterpådum".

[Seabird1500]

Det er nettopp slike uttalelser som den du siterer fra skipper der man ønsker å unngå ved å skjerme innblandede fra media etter ulykker spesielt før de har "landet" helt og fått prosessert hendelsen.

 

Hvordan 2 sekunders (eller noen flere sekunder om det er tilfelle) uoppmerksomhet skulle kunne utgjøre bære eller briste i denne situasjonen stiller jeg meg tvilende til.

 

Se video fra FLIR kamera - se logg fra MT. De holder stø kurs med sjøen inn fra SB side i lang tid før første rundkast.  De gikk altså ikke ut av kurs og fikk sjøen inn på noen verre måte i løpet av noen sekunders uoppmerksomhet. Og å på et par sekunder få snudd skøyta opp i sjøen i sånt vær når du ser en bråttsjø komme er ikke særlig sansynlig å få til. Det var mørkt og det blåste hardt, noe som gir særs dårlig sikt, da ser du ikke bråttsjøer fra sida/skrått aktenfra på særlig lang avstand uten hjelpemidler. Dette kan være vanskelig nok i dagslys, de har det med å poppe opp nærmest fra intet. (Jeg antar det ikke fantes noe kamera med hjelpemidler som så i den retningen ettersom det ikke er publisert noen video av denne bråttsjøen).

 

Jeg tipper på at besetning etter debrief, hvile og gjennomgang av hendelsen har et litt mer nyansert bilde av årsakssammenhengen her, spesielt i forhold til dette med radio som utløsende faktor. Med mindre det da var fikling med radio som gjorde at de gikk over grunna i stedet for rett ut - men da snakker vi minutters uoppmerksomhet, ikke et par sekunder. Det ser jeg som lite sannsynlig.

Redigert 19.Oktober.2016 av Seabird1500 (see edit history)

[sap_2000]

Jeg tror du er spot on ang hendelsesforløpet Seabird

Redigert 19.Oktober.2016 av sap_2000 (see edit history)

[pacuare]

Takk Seabird.

 

Jeg er ikke motstander av prosedyrer, men meningsløse prosedyrer. Har selv en sjekkliste som vi går gjennom hver gang vi forventer vann på dekk eller krengning (altså hver gang vi setter seil). Behøver bare å gjøre en feil en gang. Andre sjekklister når vi skal på havet og forventer ruskevær.

 

Men strever med å finne fornuftige prosedyrer som kunne forhindret ulykken, annet enn å ikke gått ut. Båten hadde rullet uansett. Vet ikke om de fikk start på motorene, eller om det var tau som hindret fremdrift etter rundkastet. Belter kunne hindret en skulder ut av ledd. Arbeidsdrakt hadde gitt en mer behagelig svømmetur. Men selv om disse punktene hadde vært rettet hadde paragrafrytterne sett andre feil og kritisert likevel.

[Guest Avmønstret#]

 

 

Men strever med å finne fornuftige prosedyrer som kunne forhindret ulykken, annet enn å ikke gått ut. Båten hadde rullet uansett.

 

 

Rett og slett feilnavigering da. 

 

Å gå inn på grunna med tung sjø på siden kan vel ikke være noe annet? Kunne til en viss grad skjønne om en tok en slik sjanse på vei til assistanse, men etter avsluttet oppdrag er vel tryggeste måte hjem ikke oppi fjæresteinene inne på grunna med sjøen inn på siden?

 

Ikke vet jeg men.. virker jo helt merkelig den kursen på returen rett før de ble kastet rundt.  

[Seabird1500]

Må bare presisere at jeg har ingen annen tilknytning til RS enn at jeg er mangeårig medlem, på tross av at jeg ser ut til å ha blitt tiltalt som om jeg hadde det på de forrige sidene.

[mons]

Hrs ringte med telefon til skøyta før skipperen byttet kanal ettersom hverken de eller seaking fikk kontakt på 16. Dette var vel den direkte årsaken til at han byttet kanal.

Gitt at styrmannen normalt burde skiftet kanal er det vel ikke utenkelig at han fortsatt prater i tlf slik at skipperen velger å gjøre kanalskiftet slik at de kan bekrefte oppnådd samband før tlf legges på.

Det er ikke lett å utsette å skru på den knappen hvis Hrs ber deg om det.

Tredjemann holdt vl utkikk med kameraet, og derved var alle opptatt.

Bare en tanke.