KNM Helge Ingstad kollidert med tankskip. Se 1. innlegg før du poster.

[tobixen]

2 hours ago, Stradivarius said:

Jeg vet ikke hvor relevant dette med alarmer er i denne saken. Jeg kan være enig i at en pålitelig alarm som varsler om kollisjonsfare kunne være ønskelig, men det er ikke uten videre så lett å få til ønsket pålitelighet. For å unngå falske positiver må man filtrere bort veldig mye. Men da øker risikoen for at man også filtrerer bort reelle positiver.

 

 

Det er ganske umulig å lage et alarmsystem som pålitelig gir varsling om kollisjonsfare uten at det også er med en viss mengde "false positives", evt irrelevante varslinger - men på en fregatt til flere milliarder kroner mener jeg det er forventelig at man har et system som er relativt gjennomtenkt.

 

At man ligger rett på kollisjonskurs med et skip med AIS-sender fra i lang tid og helt til det smeller - uten at man får noe som helst varsling på dette - det er milevis unna hva jeg forventer på en fregatt til flere milliarder kroner.

 

Rett meg om jeg tar feil, men jeg tror faktisk primærformålet med AIS er å unngå slike tankeløse kollisjoner.  Det er veldig mye mer trivielt å lage algoritmer som automatisk beregner (T)CPA og varsler på dette når man får innrapportert posisjon, størrelse og fartsvektor fra et skip enn å lage algoritmer som først må tolke et støyete radarbilde.

 

Så, (assisterende) vaktsjef (under opplæring) blir oppmerksom på et objekt, "målsetter" det på radar og AIS, med det resultat at man får alarmer på en CPA på mange hundre meter med en TCPA på 5-10 minutter frem i tid, og aktivt må ack'e denne.  Det anser jeg ikke så mye som en reell alarm, det er mer et irritasjonsmoment.

 

Ingen blir oppmerksom på et objekt med AIS-sender, ingen målsetter det, elektronikken ombord greier fint å beregne CPA til 0 meter og en TCPA som tikker ned fra 15 minutter til kollisjon, men ingen alarm går.

 

Det finnes ingen logikk i dette.

 

2 hours ago, Stradivarius said:

Enden på visen er at mannskapet må følge våkent med og så kan man ha et alarmsystem i bakhånd som ofte, men ikke nødvendigvis alltid, varsler om kollisjonsfare. På Helge Ingstad ble de jo varslet over radioen og bedt om å ta styrbord med en gang, uten at de tok det så tungt. De valgte å stole på sin egen feilaktige virkelighetsoppfatning istedenfor å ta varselet alvorlig. Og de innså ikke at det å kjøre rundt i mørket uten å følge nøye med på hva man har foran seg faktisk kan være farlig. Jeg er ikke overbevist om at et alarmsystem ville løst det problemet. Med den holdningen som ble utvist, kunne den raskt ha blitt avfeid som falsk alarm.

 

Alarmen kunne kanskje blitt avfeid - særlig med mange falske eller irrelevante alarmer er det lett å ignorere alarmer.  Det er jo det vi ser på Sky Viking, mannskapet fikk mange alarmer om lavt oljenivå, men greide å ignorere det.  Allikevel.  Vaktsjef ble oppmerksom på VHF'en, han svarte på den og planla å ikke krasje med skipet han trodde han ble oppkalt fra.  Likeledes, en alarm fra AIS-systemet ville kanskje medført at man tok en titt på AIS'en, så at man var på kollisjonskurs med en tanker og svært kort TCPA, og dermed planla å ... legge om styrbord, og det litt brennkvikt!

 

Jeg skrev også noe med "prioritering av alarmer".  Det burde være ganske trivielt å lage et system som varsler uten lydsignal på "alarmer" når man har en CPA på flere hundre meter og mange minutters TCPA, et lite pling når CPA er under hundre meter og under ett minutts TCPA, samt alarmer med lydsignal som vanskelig kan ignoreres når CPA er under fem meter og TCPA er under 10s.

 

Jeg bruker til en viss grad alarmer selv, og da justerer jeg alarmene - står jeg aktivt til rors langs "E6" i Bohuslän på en godværsdag i fellesferien så er det meste av alarmer avskrudd.  Seiler jeg derimot i relativt åpent farvann med lite trafikk kan jeg finne på å sette på radarvarsling dersom det kommer noe som helst radarsignal innenfor én nautisk mil fra båten.  På en fregatt til flere milliarder kroner er det forventelig med systemer som er avanserte nok til å kunne regulere slikt selv.  Ved aktiv navigering i trange sund med mye trafikk er det naturlig å ha en høy terskel før det går alarmer - men når man i relativt åpent farvann styrer relativt rett frem og på strak kollisjonskurs med et tankskip, det er svært anormalt og fortjener i høyeste grad en alarm.

 

Støtt og stadig er det skip som grunnstøter, lander i fjæra, krasjer med bruer eller kolliderer med andre skip rett og slett fordi bromannskapet har sovnet, er uoppmerksom eller har alkoholproblemer.  Vi er kommet så langt teknologisk nå at man omtrent kan fjerne hele bromannskapet og la elektronikken styre båten, det ville eliminert risikoen for denne typen sammenstøt.  Jeg leste en analogi på at man i fly nå for tiden trenger en pilot først og fremst for at passasjerene skal føle seg trygge.  Dernest trenger man en vaktbikkje som kan bite piloten hver gang han forsøker å styre flyet - i praksis er denne "vaktbikkja" elektronikk som piper, uler, eller gir fysisk motstand i stikka dersom piloten gjør noe feil - eller som i eksempelet MCAS/MAX8, rett og slett gjør det helt umulig for piloten i å "override" elektronikken .  Det er jo noe satt på spissen, men allikevel - jeg føler meg temmelig overbevist om at det er ganske så trivielt å fikse en "hund" som bjeffer på bromannskapet når de er i ferd med å gjøre noe alvorlig galt.  Det kan til og med være mekanikk som automatisk legger roret over mot styrbord for å hindre sammenstøt når CPA er null eller svært nær null og TCPA er tilstrekkelig lav.

 

I havarikommisjonøyemed må man tenke på hvilke tiltak som kan settes i verk for å unngå fremtidige hendelser.  Ville denne ulykken kunne vært unngått med bedre alarmsystemer?  Ville andre tilsvarende ulykker vært unngått med bedre alarmsystemer?  Kan fremtidige ulykker kunne være unngått med bedre alarmsystemer?  Jeg er overbevist over at svaret er "ja" på alle tre.  Det enkleste hadde kanskje vært om bromannskapet aktsomt hadde fulgt med på omgivelser og skjermer ombord, samt prøvd å forstå beskjeden "drei" - men i denne sammenhengen er dette ganske så irrelevant.

 

Det eneste motargumentet jeg ser, er at bromannskapet utvikler seg til å bli stadig mindre aktsomme etterhvert som "vaktbikkja" blir stadig bedre.  Vel, det finnes løsninger her også, "bjeffingen" kan loggføres, for mye saklig "bjeffing" kan medføre refs for uaktsomhet på post, det burde hjelpe.

Redigert 4.Desember.2019 av tobixen (see edit history)

[Mix]

tobixen skrev 20 minutter siden:

Det er ganske umulig å lage et alarmsystem som pålitelig gir varsling om kollisjonsfare uten at det også er med en viss mengde "false positives", evt irrelevante varslinger - men på en fregatt til flere milliarder kroner mener jeg det er forventelig at man har et system som er relativt gjennomtenkt.

Alarm ditt og datt, glem det, ett blikk i radaren hadde vært nok for å avverge denne ulykken påkjørselen.

[mons]

Hi kjørte vel ikke rett mot lysene. De var 45 grader til styrbord. Baugen etpar hundre meter fram var mørk.

Synes det er rart at ingen har etterlyst nødkommunikasjon etterpå.

Hvis jeg hadde kjørt over en ukjent båt hadde et mayday stått høyt på lista.

[tobixen]

33 minutes ago, Mix said:

Alarm ditt og datt, glem det, ett blikk i radaren hadde vært nok for å avverge denne ulykken påkjørselen.

 

Som nevnt hundreogførti ganger i denne tråden - det er ganske selvfølgelig at uaktsomhet på broen hovedårsaken til at ulykken inntraff, men det betyr ikke at alle andre forhold er irrelevante.  Dessuten, en alarm var kanskje akkurat det mannskapet trengte for å se på radaren (selvfølgelig burde de ha gransket radarbildet med det samme de fikk VHF-anrop og beskjed om å legge om styrbord).

 

Ulykken har skjedd.  Det er ikke første gang en ulykke skjer pga uaktsomhet og/eller feil situasjonsforståelse på broen, det er ikke siste gang en ulykke kommer til å skje pga uaktsomhet på broen.  Havarikommisjonens jobb er å belyse alle forhold som kunne bidratt til å unngå ulykken, i den grad det også kan forebygge fremtidige ulykker.  Jeg finner det svært rart at alarmsystemene ikke har vært mer belyst i rapporten.

Redigert 4.Desember.2019 av tobixen (see edit history)

[tobixen]

6 minutes ago, mons said:

Synes det er rart at ingen har etterlyst nødkommunikasjon etterpå.

 

 

Det var mye rart som skjedde i øyeblikkene etter kollisjonen.  Det ble ikke brukt Mayday.  All kommunikasjon var på norsk.  Taubåten som ble sendt for å berge fregatten dro til sist rapporterte AIS-posisjon og lette der, til tross for at de fikk utrykkelig beskjed om at fregatten lå i fjæra - noe de også burde sett på radar.  Og fregatten mistet all styring og sank - selv om kollisjonen var voldsom, skulle den visst ha tålt såpass med juling.

 

Det vi diskuterer akkurat nå er imidlertid en delrapport som er kommet ut fra havarikommisjonen, og denne delrapporten tar bare for seg tiden frem til kollisjonsøyeblikket.

[Ida Marie III]

tobixen skrev 4 minutter siden:

 

 Jeg finner det svært rart at alarmsystemene ikke har vært mer belyst i rapporten.

 

Men alarmer er ikke garanti for noe...er mannskapet inkompetent som de var i dette tilfelle, så har en ikke garanti for at en alarm hjelper mye...

Ulykken med Sleipner på Bloksen, med tap av menneskeliv, ble nettopp en slik alarm avslått pga av at fartøyet gearet så mye i sjøen, og alarmen om kursforandring gikk i et...

 

 

[Seilerslask]

tobixen skrev 1 time siden:

Og fregatten mistet all styring og sank - selv om kollisjonen var voldsom, skulle den visst ha tålt såpass med juling.

 

Den burde ikke mistet styring, men det kan gi mening at det skjedde likevel. Enten vha tap av strømtilførsel til styremaskinene, eller oversvømmelse. I og med at mannskapet ombord rapporterte at det hadde lekket ut betydelige mengder med Jet A-1 (helikopterfuel) så anser jeg det som sannsynlig at styremaskinrommet ble oversvømt.

 

Fregatten burde derimot aldri sunket, og ville endatil nok kunnet gå for egen maskin (vha nedsenkbar thruster) til kai, om det var nødvendig.

Da størstedelen av mannskapet forlot fartøyet så var det ikke veldig stor slagside (ser ut som <10 grader), selv om fartøyet "satt litt på rumpa" på grunn av vannet i akterskipet. Jeg har mine tanker om hva de som ble igjen ombord drev med i den timen før de forlot fartøyet, ut ifra egen erfaring fra havaritjeneste ombord på Nansen-klassen, spesielt etter at det ble påpekt at prosedyrer for vedlikehold av lensesystemet måtte gjennomgås.

 

Sitat US Navy damage control manual, datert 1945:

"ASIDE FROM CASES INVOLVING LOSS FROM FIRES OR STRUCTURAL FAILURES, WAR EXPERIENCE HAS DEMONSTRATED THAT NO MATTER WHAT THE LIST OR TRIM, IF THE SHIP DOES NOT SINK WITHIN A VERY FEW MINUTES AFTER DAMAGE, THERE IS A GOOD CHANCE OF SAVING HER BY PROPER DAMAGE-CONTROL MEASURES. THE CASES OF LOSS BY BODILY SINKAGE, PLUNGING, OR CAPSIZING SEVERAL HOURS AFTER DAMAGE HAVE BEEN ENTIRELY ATTRIBUTABLE TO PROGRESSIVE FLOODING."

[Gunga Din]

Mix skrev for 6 timer siden:

Alarm ditt og datt, glem det, ett blikk i radaren hadde vært nok for å avverge denne ulykken påkjørselen.

det har du rett i Mix !

og der som den akustiske alarmen var skrudd av.......så markeres ‘farlige AIs-mål’ med annen symbol på radar og ECDIS

hvilket burde gi litt ekstra oppmerksomhet. (Hvis de kjørte AIS-overlay i radarn?)

 

men man kan også vende på fem-øringen.......
 

hvis de bare fortsatt optisk posisjonsbestemning, som de trente på........(o gitt f i elektronikken)

så omkring 3 min for kollisjon, altså omtrent da VHF-kommunikasjonen startet Sola/VTS 

da ligger HI i hvit sektor på Gjona lykt........dit de er på veg......

Gjona lykt er den venstre pilen og Stureholmen lykt den høyre

noen av de 7 på bron burde se disse lyktene.....

jeg har kikket på sekvensen med Roald Amundsen ett antall ggr..........

for meg ser det ut som de ligger i hvit sektor.......ca 3min 23 sek inn i filmen.....

 

men ‘situational awareness’ sier att man må ned å runde ‘plattformen’

tykker det er litt merkelig att ingen av de 7 på broen ser Gjona (hvit) og Stureholmen her!

man er låst i situasjonsførståelsen.

 

 

[tobixen]

16 hours ago, Ida Marie III said:

Men alarmer er ikke garanti for noe...er mannskapet inkompetent som de var i dette tilfelle, så har en ikke garanti for at en alarm hjelper mye...

 

100% garanti får man aldri, hverken av alarmer eller ved å ha mennesker på broen, men det bør allikevel være et mål å få begge prosentene så høyt opp som mulig.

 

Selv om det virker helt uforståelig for oss at bromannskapet har kjørt rett på et tankskip uten å forstå situasjonen før det var for sent, så er det noe som har skjedd og noe som kommer til å skje igjen - og det kan også skje med erfarne folk på broen.  Man får aldri 100% garanti mot uhell som skyldes at bromannskapet ikke ser/skjønner en farlig situasjon, men gjennom god opplæring, erfaring, hviletider, rutiner, etc kan man øke antall 9'ere i prosenttallet.

 

Sannsynligheten for at ting går galt kan reduseres vesentlig dersom man har flere uavhengige systemer ("defence in depth").  Eksempelvis, sett at alarmsystemet alarmerer om 99% av alle farlige situasjoner i god nok tid før sammenstøt, og sett at bromannskapet er i stand til å observere og forstå 99% av alle farlige situasjoner, da kan man teoretisk akkumulativt fange opp inntil 99.99% av alle situasjoner.

 

Det forutsettes da selvfølgelig at mannskapet ser på alarmene, håndterer dem og bryr seg om dem.  Her hadde mannskapet faktisk fått alarm på at de hadde lav CPA med noen skip langt fremme, ack'et disse alarmene og antok følgelig at VHF-anropet var fra ett av disse skipene.  Man skal ikke utelukke at ulykken kunne vært unngått dersom mannskapet ikke hadde fått alarm på disse skipene.

 

Ett problem med alarmer er falske positiver.  Har man for mange av dem, blir det lett til at alarmsystemet ignoreres, og da mister det sin verdi. Det bør være et mål at over 50% av alarmene fra alarmsystemet er om ting det faktisk bør reageres på - det tror jeg er tilstrekkelig høy treffprosent til at mannskapet faktisk vil bry seg om alarmer.

 

I samme klasse har man alarmer på "opplagte" ting som mannskapet allerede har full kontroll på.   Da må det være lett å ack'e en alarm, evt "pre-ack'e" en alarm man vet kommer, evt bevisst ignorere en spesifikk alarm, eller skru av deler av alarmsystemet midlertidig.  Evt algoritmer som automatisk sørger for å justere alarmmengden.  Et godt alarmsystem har også prioriteringssystemer, i det minste et system som skiller mellom "warnings" og "criticals".  Dersom alarmene kommer ofte og/eller mannskapet må bruke mye tid på å håndtere alarmer, så mister alarmsystemet sitt verdi.

 

Selvfølgelig, risikoen for at mannskapet stoler mer på egen situasjonsforståelse enn alarmsystemet er alltid tilstedet - men jeg tenker at en alarmsystem som gav navigasjonsalarmer klart og tydelig sa: "nå krasjer du straks med et skip med AIS-sender,  tørn styrbord!  10 ... 9 ... 8 ... 7 ... 6 ... 5 ... 4 ... 3 ... 2 ... 1 ... brace for impact!"" - så er sannsynligheten svært stor for at man ville styrt styrbord - og akkurat når det kommer til AIS, så er dette relativt trivielt å få til.

 

Quote

Ulykken med Sleipner på Bloksen, med tap av menneskeliv, ble nettopp en slik alarm avslått pga av at fartøyet gearet så mye i sjøen, og alarmen om kursforandring gikk i et...

 

 

Med andre ord, ulykken kunne vært unngått om alarmsystemet hadde vært bedre - og med "bedre" mener jeg altså "færre alarmer".

 

Havarikommisjonens rapport slår fast at alarmer på "sovende" mål (altså AIS-kontakter som mannskapet ikke aktivt har "målsatt", underforstått, alt av skip som mannskapet ikke er oppmerksom på) var skrudd av pga for mange alarmer på skip som ligger til kai.  Forumtrådens lesere har slått fast at det aller meste av AIS-programvare kan stilles inn til ikke å gi alarmer på skip som ligger til kai.  Her er det noe som ikke helt stemmer.

 

Jeg er veldig bestemt i min påstand om at kvalitet og bruk av alarmsystemer er noe som burde vært belyst bedre i havarikommisjonens rapport.

 

Å sette opp og å håndtere alarmer er en del av jobben min, riktignok ikke i maritim sammenheng.

 

Redigert 5.Desember.2019 av tobixen (see edit history)

[Chiefengineer]

At man i det hele tatt er 7 mann på broa er også en bidragende årsak til at ulykken kunne hende. Alle trodde at noen andre fulgte med.

 

På et sivilt skip ville det vært 2 navigatører på broa i en tilsvarende situasjon som HI var i og ulykken ville ikke hendt.

[Sjøholken]

@Chiefengineer spiller da liten rolle om det er 7 eller 2 som tror at den/de andre følger med....

Ja, @tobixen en slik funksjonalitet på brosystemet ville nok avverget mange situasjoner! Færre, men reelle alarmer.

[Stradivarius]

tobixen skrev for 11 timer siden:

Det er ganske umulig å lage et alarmsystem som pålitelig gir varsling om kollisjonsfare uten at det også er med en viss mengde "false positives", evt irrelevante varslinger - men på en fregatt til flere milliarder kroner mener jeg det er forventelig at man har et system som er relativt gjennomtenkt.

 

Det er jeg helt enig i. Det er jo helt bortkastet med en alarm som er så sensitiv at man velger å deaktivere den, så de burde ha et system som gjorde at de ble varslet dersom det var fare for kollisjon, men som ikke gir for mange falske alarmer. Midt ute på havet, hvor man kanskje kommer i nærheten av annen trafikk mindre en gang i timen, er det jo greit med en alarm som varsler om at det er et annet skip f.eks. en nautisk mil unna. Men i mer trafikkerte områder, må betingelsene for alarmen endres for at ikke alarmen skal gå av hele tiden og bare rope ulv, ulv. Det er ikke så vanskelig å få til, men et sted går det en grense for hvor tett trafikken kan være før den eneste fornuftige alarmen er "se deg for, her er det tett trafikk".

 

Det jeg vil frem til er at i denne situasjonen, hvor de møtte skip på rekke og rad, fikk de jo i prinsippet en alarm i form av en oppkalling med beskjed om å ta styrbord. Men mannskapet trodde at alarmen ble trigget av et av de andre skipene og hadde derfor ikke noe utbytte av den. En alarm som inneholdt flere saksopplysninger kunne imidlertid reddet situasjonen, f.eks: "AIS-informasjonen tyder på at tankskipet Sola TS  er på kollisjonskurs og avvikende manøver må foretas i løpet av 30 sekunder for å unngå kollisjon". Det er jo slik informasjon jeg mener at losen på Sola TS burde gitt med en gang han kalte opp Helge Ingstad, men et smart alarmsystem kunne nok gjort det samme. Men i realiteten er jo en slik alarm bare en påminnelse om at det er nødvendig å gjøre jobben sin og følge med på radar og AIS. Derfor burde en slik alarm være overflødig her. Grunnen til at vi snakker om dette nå er at mannskapet på Helge Ingstad ikke gjorde jobben sin.

 

I min bil (jeg går ut fra at det er ganske vanlig på moderne biler) har jeg et system som kalles lane assist eller noe slikt, som blant annet består av et kamera som ser veimerkingen. I tillegg merker systemet om føreren gir styreinput i form av moment på rattet. Hvis det går et visst antall sekunder uten at føreren gir styreinput, går det en alarm og det står i et display "ta over styringen". I mellomtiden styrer bilen slik at den holder seg innenfor veimerkingen. Som ekstrautstyr koster denne funksjonen noen få tusenlapper, men jeg tror det er standardutstyr på mange biler. Poenget med å nevne dette er at alarmen ikke trigges av fare i seg selv. Systemet er avhengig av at veimerkingen er synlig, hvilket ikke alltid er tilfellet, spesielt om vinteren, men det går ikke av noen alarm når den ikke ser/forstår veimerkingen. Det indikeres med et lite symbol om systemet er aktivt eller ikke, men alarmen trigges bare av at sjåføren ikke gjør jobben sin med å styre selv. En tilsvarende tilnærming kunne reddet Helge Ingstad. Hvis man hadde et system som merket at ingen fulgte med på radar/AIS, kunne det gått av en alarm som varslet om at radarvakten ikke gjorde jobben sin og at de nå seilte i blinde. Men i denne spesifikke situasjonen ville man oppnådd det samme ved å innse at det er nødvendig å se seg for uansett og utføre de enkle oppgavene som man vet er nødvendig.

[Komodo]

tobixen skrev for 2 timer siden:

Selv om det virker helt uforståelig for oss at bromannskapet har kjørt rett på et tankskip uten å forstå situasjonen før det var for sent, så er det noe som har skjedd og noe som kommer til å skje igjen - og det kan også skje med erfarne folk på broen. 

Godt poeng dette her tobixen. Og nettopp av den grunn har jeg vært litt opptatt av at man bør etterstrebe å ha så store marginer som mulig. At farvannet var trangt ser vi av at det faktisk var flere fartøy som hadde valgt å plassere seg innenfor en relativt smal korridor. Ingen av fartøyene valgte allikevel å plassere seg så langt styrbord som mulig. Tenker da ikke bare på HI og Sola, men også annen trafikk. 

 

Her er et par eksempler på totalt unødvendige grunnstøtinger rett utenfor vår stuedør den senere tid. Fartøyene var sivile, så de er på ingen måte unntatt fra idiotisk navigasjon. 

 

Godafoss, 17 februar 2011:

https://www.kystverket.no/Beredskap/aksjoner/Arkiv-over-aksjoner/Godafoss/ 

 

Godafoss grunnstøtte her. De hadde da akkurat kvittet seg med losen, rett før det nest trangeste partiet de skulle passere i Løperen:

 

 

Lastebåten Noah, oktober 2011:

https://www.vg.no/nyheter/innenriks/i/o4vA7/lastebaat-paa-grunn-utenfor-hvaler 

 

Salmo, mars 2007:

https://www.nrk.no/ostfold/lasteskip-dratt-av-grunn-1.2065409 

 

Salmo grunnstøtte iht. VG mellom Lauer og Kokkholmen, noe som høres smått utrolig ut for oss som er lokalkjente. Skipet hadde los ombord:

 

 

Austeras, oktober 2018:

https://www.f-b.no/nyheter/loperen/skipsfart/skip-pa-grunn-i-loperen/s/5-59-1278269 

https://www.dagsavisen.no/demokraten/nyheter/austera-grunnstotte-i-loperen-1.1447456 

 

Austeras gikk på Mørengrunnen på nordsiden av Asmaløy. Grunna er meget godt merket både i kartet og med stake. Det er ikke smalt i dette partiet. Fartøyet hadde forøvrig los ombord. Her er grunna:

 

Austeras var på vei syd, ut av Løperen, og som vi ser her har de til alt overmål prestert å plassere seg på feil side av denne godt merkede grunna i forhold til leia. Ikke akkurat uvær heller som vi ser her...

 

 

 

 

 

 

 

[Gunga Din]

Chiefengineer skrev for 4 timer siden:

 

På et sivilt skip ville det vært 2 navigatører på broa i en tilsvarende situasjon som HI var i 

ville det ikke bare var en navigatør ? + en utkikk, som kan vare en matros / jungmann !

[Chiefengineer]

Gunga Din skrev 49 minutter siden:

ville det ikke bare var en navigatør ? + en utkikk, som kan vare en matros / jungmann !

Jo ofte vil det være det. Men på passasjerskip som f.eks. hurtigruten ville det være 2 navigatører mesteparten av tiden. Ellers unntaksvis som du nevner.

 

Da er muligheten for misforståelse av ansvarsforholdet langt mindre enn om man holder på slik forsvaret gjør med et lass av folk på broa til enhver tid.

[Chiefengineer]

Sjøholken skrev for 2 timer siden:

@Chiefengineer spiller da liten rolle om det er 7 eller 2 som tror at den/de andre følger med....

 

Det spiller en vesentlig rolle, jo flere kokker jo mere søl. Og flere forstyrrelser for vakthavende navigatør. Alle disse var ikke topp konsentrerte med full fokus på seilasen, det kan du være helt sikker på. Og det er vel forøvrig dokumentert.

[Gunga Din]

Chiefengineer skrev 42 minutter siden:

Jo ofte vil det være det. Men på passasjerskip som f.eks. hurtigruten ville det være 2 navigatører mesteparten av tiden. Ellers unntaksvis som du nevner.

 

Da er muligheten for misforståelse av ansvarsforholdet langt mindre enn om man holder på slik forsvaret gjør med et lass av folk på broa til enhver tid.

vet at Hurtigruten og en del pax-fartøy går med doble styrmenn

 

Jeg har forståelse for att marinen må ha flere på broen, enn ett sivilt fartøy.....det er litt fler oppgaver som skall løses parallelt !

og hur de bemanner, tror jeg de vit best selv.....kan ikke uttale meg om det.
 

det beste man kan gjøre er å prøve ta lærdom av ulykken...studere rapporten

 

‘låst situasjonsforståelse’...hvordan kan man selv løse dette ? Mange fritidsnavigatører er ju ensomme i cockpit nattetid.

[Ida Marie III]

Stradivarius skrev for 5 timer siden:

 

Men i realiteten er jo en slik alarm bare en påminnelse om at det er nødvendig å gjøre jobben sin og følge med på radar og AIS. Derfor burde en slik alarm være overflødig her. Grunnen til at vi snakker om dette nå er at mannskapet på Helge Ingstad ikke gjorde jobben sin.

 

 

 

[Stradivarius]

Gunga Din skrev for 9 timer siden:

det beste man kan gjøre er å prøve ta lærdom av ulykken...studere rapporten

 

‘låst situasjonsforståelse’...hvordan kan man selv løse dette ? Mange fritidsnavigatører er ju ensomme i cockpit nattetid.

 

 

Enig i at man burde prøve å ta lærdom av ulykken, men jeg synes rapporten bommer på det aller vesentligste. Låst (eller feil) situasjonsforståelse kan ikke forklare denne ulykken med mindre man anser det som greit å seile i blinde så lenge man har korrekt situasjonsforståelse. Og det er åpenbart ikke greit under noen omstendighet. Det er voldsomt stort fokus i rapporten på at de trodde lysene man så kom fra en fast installasjon, men det er også egentlig irrelevant, for uavhengig av om denne oppfatningen var riktig eller gal, vet vi at de kjørte rett mot noe de ikke så, fordi de ikke så etter.

 

Jeg synes også det blir rart å forklare dette med lite erfaring. Det er jo elementært for all bevegelse som mennesker foretar seg. Da jeg begynte å øvelseskjøre med bil og hadde null erfaring, var det overflødig å fortelle meg at jeg måtte kikke ut av frontruta og sørge for å ikke kjøre på noe. Dette hadde jeg erfaring med fra før. Når man sykler, må man se seg for. Når man går eller løper, må man se seg for. Selv et barn som ennå ikke har lært å snakke, ser seg for (i hvert fall for det aller meste) når det krabber rundt på gulvet.

 

Antakelig har samtlige av de øvrige involverte, inntil like før ulykken, gått ut fra at HI så hvor de kjørte og visste hva de hadde foran seg. Det er jo ganske vanskelig å forestille seg noe annet. Riktig nok var det mørkt, hvilket tilsier at man ser seg for på en annen måte enn i dagslys, men det å se seg for er fortsatt like fundamentalt når man beveger seg, man trenger ikke lang erfaring på en fregatt for å innse det.

[Sjøholken]

@StradivariusJeg skjønner ikke helt hvor du får det fra at de kjørte i blinde,  selv rormannen tittet ut. rormannen var vel den eneste som hadde korrekt situasjonsforståelse av hva som foregikk på utsiden. De andre oppfattet ikke at det var SOLA TS som de var på kollisjonskurs med, før det var for seint.

 

Selvfølgelig kan feil situasjonsforståelse føre til en ulykke.

[Ida Marie III]

Sjøholken skrev 29 minutter siden:

@StradivariusJeg skjønner ikke helt hvor du får det fra at de kjørte i blinde,  selv rormannen tittet ut. rormannen var vel den eneste som hadde korrekt situasjonsforståelse av hva som foregikk på utsiden. De andre oppfattet ikke at det var SOLA TS som de var på kollisjonskurs med, før det var for seint.

 

Selvfølgelig kan feil situasjonsforståelse føre til en ulykke.

 

Innover en svart fjord, med bakgrunnslys som blender....uten å bruke tilgjengelig AIS eller rader eller kartplotter....i 17 knop...det kan vel egentlig fint karakteriseres som å kjøre i blinde...

[Sjøholken]

@Ida Marie III De brukte jo radar og AIS, men ikke på langt nær nok. Det er helt sikkert ett spørsmål om definisjon, men hvis du titter ut av vinduet, så er du da vel ikke blind. Uansett hvordan de tolker det de ser....

[tobixen]

20 hours ago, Stradivarius said:

Men i realiteten er jo en slik alarm bare en påminnelse om at det er nødvendig å gjøre jobben sin og følge med på radar og AIS. Derfor burde en slik alarm være overflødig her. Grunnen til at vi snakker om dette nå er at mannskapet på Helge Ingstad ikke gjorde jobben sin.

 

... men som jeg har skrevet i mange andre innlegg, ulykken er et faktum, tilsvarende ulykker har skjedd før, og tilsvarende ulykker vil skje igjen.  Jeg er ikke uenig i de som er enige i at grunnen til at vi snakker om dette nå er at mannskapet på Helge Ingstad ikke gjorde jobben sin, men å dermed konkludere med at alle andre detaljer er irrelevante, det er IMHO en filosofi som tilhører middelalderen.  Bromannskapet gjorde ikke jobben sin, la oss steine dem til skrekk og advarsel, det burde løse problemet!  Nei, det løser ikke problemet.

 

Mennesker er ikke ufeilbarlige, og havarikommisjonens oppgave er å belyse alle forhold som kan bidra til å unngå tilsvarende ulykker i fremtiden.  At havarikommisjonen ikke går mer inn på dårlige alarmsystemer er for meg helt ubegripelig.

[tobixen]

20 hours ago, Komodo said:

Og nettopp av den grunn har jeg vært litt opptatt av at man bør etterstrebe å ha så store marginer som mulig. (...) Her er et par eksempler på totalt unødvendige grunnstøtinger rett utenfor vår stuedør den senere tid. Fartøyene var sivile, så de er på ingen måte unntatt fra idiotisk navigasjon. 

 

Ingen av ulykkene du tar opp kunne vært unngått vha AIS-alarm, men man har jo kartplotter som "vet" både posisjon, fart og retning, samt også hvor båten ikke burde være, det er svært enkelt med tilsvarende alarm "du er på vei mot ufarbart farvann, styr umiddelbart babord!  10 ... 9 ... 8 ...... 1 ... brace for impact!"

 

Og med tanke på marginer ... ganske enig.  Mannskapet bør sørge for størst mulig marginer.  Så har man kanskje en definisjon i systemet for "ønskelige marginer", f.eks. ønskelig CPA på 200 meter.  Dersom elektronikken ser et mulig brudd på "ønskelige marginer", så kan det komme med en advarsel som f.eks. vises på en skjerm hvis noen gidder å titte på skjermen.  Så bør det også være definert "kritiske marginer", hvor alarmsystemet sier klart og tydelig i fra på en slik måte at det vanskelig kan ignoreres.  Dersom bromannskapet gjør jobben sin, skal slike alarmer omtrent aldri gå av.

 

Så må det være lett å midlertidig justere på størrelsen både på ønskelig og kritiske marginer, f.eks. over et definert område på kartet, evt at systemet selv justerer dette.  Det bør ikke være nødvendig å skru av hele alarmsystemet når man skal gjennom Kielkanalen.  Selv i Kielkanalen bør det stort sett være mulig å ha alarmer som går av få sekunder før man har passert det punktet hvor det er for sent å snurre på ror eller reversere motorkraft for å unngå sammenstøt.

[Bjolbre]

Sjøholken skrev for 15 timer siden:

(..) De andre oppfattet ikke at det var SOLA TS som de var på kollisjonskurs med, før det var for seint. (...)

 

 
Ser du ikke selv hvor absurd det du sier er?